EMBARAZO Y VIH INFORMACION A TENER EN CUENTA

• Aunque al internista en nuestro medio pocas veces se le involucra en esta discusión, no es un campo que debamos ignorar.
• Transmisión vertical: La transmisión de enfermedades infecciosas o patógenos de una generación a la otra. Incluye la transmisión intrauterina o durante el parto por exposición a sangre y secreciones, y después del parto a través de la lactancia materna. Vertical se refiere a transmisión de una generación para otra.
• Cada paciente debe ser evaluada respecto a la vía a considerar teniendo en cuenta los criterios que permitan disminuir los riesgos tanto para el feto como la madre. Es difícil extraer conclusiones definitivas sobre la vía del parto y por lo tanto esta debería ser individualizada.
• Se ha considerado que los procedimientos obstétricos que aumentan el riesgo de exposición del feto a la sangre materna son factores de riesgo de transmisión: amniocentesis, biopsia de vellosidades, monitoreo invasivo, rotura artificial de membranas, parto instrumentado. 
• Puede utilizarse Oxitocina en todas las paciente pero se debe evitar el uso de metilergonavina si la paciente utiliza inhibidores de proteasa pues en esta última la metilergonavina se acumula y se ha descrito vasoconstricción exagerada e isquemia.
  Si la paciente está tomando medicación antirretroviral durante el embarazo, ésta no debe interrumpirse en el momento del parto, independientemente de la vía. 
• El antibiótico profiláctico para cirugía debe utilizarse sin modificación alguna.

CESÁREA:

• La cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, antes o del inicio del trabajo de parto espontáneo o ruptura de membranas, reduce sustancialmente el riesgo de transmisión del VIH. La cesárea electiva reduce por sí sola en un 50% el riesgo de transmisión del VIH y, asociada a la terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto y al recién nacido, logra reducciones cercanas al 90% con tasas finales de transmisión vertical menores al 2%.
• Se debe indicar cesárea en las mujeres con infección por VIH sin tratamiento antirretroviral durante el embarazo, aquellas que no tienen resultado de carga viral a la semana 34 o bien ésta es > 1.000 copias/ ml.
• La ACOG recomienda realizar la cesárea electiva a las 38 semanas confirmadas de gestación y abstenerse de confirmar madurez pulmonar fetal a través de amniocentesis: si existe duda, debe esperarse hasta la semana 39. Para cesárea electiva, debe iniciarse AZT intravenosa 3 horas antes del inicio de la cirugía.

PARTO VAGINAL:

• Los fundamentos científicos avalados por la evidencia actual indican que para las mujeres que tienen <1.000 copias /mL. Sabiendo que la tasa de transmisión vertical es muy baja en usuarias con tratamiento antirretroviral los beneficios de la cesárea son muy difíciles de evaluar sin embargo, datos obtenidos de estudios con grandes números de pacientes no mostraron beneficios a favor de la cesárea en las mujeres en tratamiento antirretroviral con carga viral < 1.000 copias/ ml.
• Puede permitirse parto vaginal en madres en terapia antirretroviral desde las 24 semanas de gestación o antes, con carga viral < 1.000 copias/ ml en la semana 34 y que además cumplan con las siguientes condiciones:

1. Edad gestacional mayor de 37 semanas.
2. Feto único en presentación cefálica.
3. Condiciones obstétricas favorables.
4. Atención por médico especialista.
5. Información a la madre que en su situación particular la cesárea no tiene beneficios demostrados en relación a tasa de transmisión vertical y por el contrario existe mayor morbilidad asociada a la cirugía y aceptación por parte de ella.

• Por otra parte se ha visto que la cesárea aumenta la morbilidad, principalmente infecciosa, en 7-10 veces con respecto a parto vaginal.