MANEJO DIABETICO HOSPITALIZADO NO UCI

MANEJO DE PACIENTE DIABETICO HOSPITALIZADO (NO UCI)

Actualizado Junio/2014

Justificación:

En el paciente diabético que se hospitaliza (por causa de la diabetes o por otra) requiere de un adecuado control de su glucosa. La hiperglicemia constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca,  daño renal, incrementa los días de hospitalización y los costos en la atención médica. No aplican estas recomendaciones para el manejo de los estados hiperosmolares o cetoacidosis ni para el manejo de paciente en UCI.

Objetivo:

1. Asistir al clínico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado diabético.

2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemático para el control de la hiperglucemia con insulina, facilite las prácticas de seguridad y reduzca el riesgo de errores.

3. Concientizar al personal que atiende al paciente para que indique el tratamiento adecuado para el control de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria del paciente y a su egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido por otro diagnóstico.

Definición de caso:

La población con hiperglucemia durante la hospitalización puede clasificarse de acuerdo al tipo de paciente en:

- Con diabetes mellitus tipo 2 preexistente: diabetes ya diagnosticada y mal tratada o descontrolada.

- Pacientes sin diagnóstico previo: diabetes no diagnosticada en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 que llega a la sala de urgencias con hiperglucemia y con síntomas asociados, como la pérdida de peso, deshidratación y cetosis.

Recomendaciones ADA 2014 para paciente hospitalizado fuera de cuidado intensivo:

General: - El plan de tratamiento al egreso debe iniciarse desde la misma admisión hospitalaria y debe darse instrucciones claras sobre el manejo al alta. - No se recomienda el uso de esquemas móviles de insulina para el manejo del paciente hospitalizado. - Todos los diabéticos hospitalizados deben tener una identificación clara de su condición de diabático en la historia clínica. - Todos los diabéticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposición de todos los miembros del equipo de salud.

Objetivos de glucosa: - No hay evidencia clara para establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina, en general, el objetivo de glucemia antes de las comidas es <140 mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos puedan lograrse en forma segura. Para los pacientes estables con estricto control previo de la glucemia, los objetivos pueden ser más rigurosos. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. - El método preferido para lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector. - El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como octreotide o los inmunosupresores. - Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con diabetes conocida. - Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan de prevención y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el registro y rastreados. - Se recomienda determinar la A1C en los diabéticos hospitalizados que no dispongan de resultados de A1C de los últimos 2-3 meses. - Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnóstico previo de diabetes deben tener documentado el seguimiento y la atención apropiado al alta hospitalaria.

La insulina subcutánea programada es el método preferido para lograr y mantener el control de la glucemia en los pacientes con diabetes o hiperglucemia inducida por estrés, hospitalizados fuera de las unidades de cuidados intensivos. Los componentes recomendados de los regímenes subcutáneos de insulina incluyen:

•      Un componente basal

•      Un componente nutricional o prandial

•      Un componente de corrección

Los pacientes hospitalizados requieren a menudo dosis elevadas de insulina para alcanzar las concentraciones de glucemia deseadas, debido al incremento en la resistencia a la insulina; así, además de los requisitos básicos y prandiales de insulina, éstos requieren a menudo insulina de corrección para el tratamiento de la hiperglucemia. Deben evitarse las dosis repetidas insulina de corta duración en bolos de corrección por escala móvil (sliding scale) como forma única de tratamiento en pacientes hospitalizados con diabetes, debido a la persistencia de la hiperglucemia y control inadecuado. El tratamiento con esquema de insulina basal bolo ha demostrado ser más eficaz que sólo las escalas móviles en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia.

Manejo:

Se recomienda incluir en las órdenes medicas el manejo dietario apropiado para paciente diabético al igual que enfermería debe coordinar el suministro de comida con las dosis de insulina.

Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro entorno.

¿Cómo hacer la transición ambulatorio a hospitalización?

Si el paciente viene con antidiabéticos orales:

Los antidiabéticos orales no están indicados en el manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados, por lo que se sugiere suspenderlos al ingreso del paciente al hospital.

En pacientes con tratamiento previo con insulina:

La insulina de inicio debe ser en la misma dosis que el paciente recibía antes del ingreso.

En cualquier caso el paciente debe iniciar esquema de insulina para control de su glucosa.

¿Cuál esquema es mejor: basal-bolo* o esquemas móviles de insulina?

En diversos ensayos clínicos aleatorizados en donde se compara el régimen basal-bolo vs escalas móviles, este último ha sido ampliamente superado con resultados de metas y morbi-mortalidad.

*Denominaremos bolo al componente nutricional o pandrial y la corrección.

¿Cuál insulina debe emplearse?

Se recomienda que el esquema basal + bolos esté compuesto por insulina subcutánea de acción corta insulina rápida o análogos de acción ultracorta (lispro, aspart, glulisina) combinados con una insulina basal (NPH o análogos de larga duración como glargina o detemir), además de apoyo nutricional y dosis de rescate o corrección de insulina cuando no se ha logrado el control de la hiperglucemia.

¿Cómo calcular, administrar y distribuir las dosis de insulina en el esquema basal+bolo?

Para realizar el cálculo de dosis de insulina basal + bolos se recomienda:

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con dieta o antidiabéticos orales:

Dosis diaria de inicio de insulina:

- 0.4 UI/kg/día cuando la glucemia se encuentra entre 140 a 200 mg/dL

- 0.5 UI/kg/día cuando la glucemia se encuentra entre 201 a 400 mg/dL

- 0.2 a 0.3 UI/kg/día en pacientes mayores de 70 años o cuando existe daño renal (FG < 60/mL/min).

En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento previo con insulina:

- La insulina de inicio debe ser en la misma dosis que el paciente recibía antes del ingreso.

En las dos situaciones anteriores la aplicación del esquema basal-bolo se debe dar:

- La mitad de la dosis (50%) con una insulina de larga acción basal y la otra mitad con insulinas de acción corta, dividida en tres bolos preprandiales.

- Si el paciente no está recibiendo alimentación por vía oral, la dosis de insulina rápida no se debe administrar.

- Dar la dosis basal de insulina una vez (glargina/detemir) o dos veces (detemir/NPH) al día, a la misma hora cada día.

- Ajustar la dosis de insulina cada día de acuerdo a los resultados de glucometrias y siguiendo los mismos principios de distribución según requiera cada paciente.

¿Cómo calcular la dosis de insulina suplementaria (corrección)?

- Si el paciente muestra una adecuada tolerancia a la vía oral y no hay un adecuado ajuste al tratamiento con insulina basal, se debe añadir una dosis de insulina de acción rápida en la columna de “usual”. También usar en los pacientes ancianos y aquellos con insuficiencia renal.

- Si el paciente no está recibiendo alimentación por vía oral, se debe añadir una dosis suplementaria de insulina rápida o corta cada 6 horas según la columna de “sensible”

- Comenzar según columna “Resistente” en los pacientes que reciben corticosteroides y los tratados con más de 80 UI/día

Glucosa	Sensible	Usual	Resistente
> 141–180	2	4	6
181–220	4	6	8
221–260	6	8	10
261–300	8	10	12
301–350	10	12	14
351–400	12	14	16
> 400	14	16	18

Antes de las comidas: añadir la dosis de corrección de insulina, a la dosis programada de insulina de acuerdo con la estimación de la sensibilidad a la insulina del paciente.

Sugerencia de órdenes para enfermería según cada caso:

1.Dieta apropiada para paciente diabetico fraccionada en 5 a 6 raciones diarias.

2. Glucometrias prepandriales y antes de acostarse, si el paciente no esta comiendo o recibe nutrición por sonda continua glucometrias cada 6 horas.

3. Registrar cantidad de insulina administrada (incluye la programada y la suplementaria)

No interprete la orden de suplementaria como esquema movil pues es incorrecto.

Adicional a esquema ordenado si se presenta hiperglicemia, se debe adicionar (suplementar) a la dosis prepandrial de insulina cristalina o de acción rápida programada las siguientes cantidades de acuerdo a la glucometria.

Sensible:

Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>2UI; 181-220>4UI; 221-260>6UI; 261-300>8UI; 301-350>10UI; 351-400>12UI; mayor a 400>14UI

Usual:

Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>4UI; 181-220>6UI; 221-260>8UI; 261-300>10UI; 301-350>12UI; 351-400>14UI; mayor a 400>16UI

Resistente:

Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>6UI; 181-220>8UI; 221-260>10UI; 261-300>12UI; 301-350>14UI; 351-400>16UI; mayor a 400>18UI Ver Anexo 1 sugerencias de órdenes para enfermería.

¿Cuales son las metas de glucosa?

Se recomienda un objetivo de glucosa antes de las comidas de menos de 140 mg/dl y una al azar de menos de 180 mg/dl

Se sugiere que los objetivos glucémicos deben ser modificados de acuerdo al estado clínico. Para los pacientes que son capaces de lograr y mantener el control glucémico sin hipoglucemia, puede llevarse a metas más bajas. Para los pacientes con enfermedad terminal o con esperanza de vida limitada o con alto riesgo de hipoglucemia el objetivo puede ser tan alto como 200 mg/dl

Para evitar hipoglucemia se sugiere reevaluar la terapia cuando los valores de glucemia estén por debajo de 100 mg/dl y definitivamente cambiarlos si están por debajo de 70 mg/dl.

¿Cada cuánto tiempo debe hacerse monitoreo de glucometria o glucosa sérica?

Se recomienda glucometrias antes de las comidas y al acostarse en pacientes que están comiendo o cada 4-6 h en pacientes que no reciben nada vía oral o si están con alimentación enteral continua (sonda).

La frecuencia y el horario del automonitoreo de la glucosa plasmática deben ser determinados según las necesidades y los objetivos del paciente:

• Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que se aplican múltiples inyecciones de insulina o están siendo manejados con bomba de insulina: ≥ tres veces al día

• Cuando se hagan adiciones o modificaciones en la terapia el monitoreo debe ser más frecuente

• En pacientes con inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral no se conoce la frecuencia ideal, pero debería ser lo suficiente como para ayudar a alcanzar los objetivos de glucemia

• Se recomienda el monitoreo continuo de la glucosa en los pacientes con riesgo de episodios de hipoglucemia o que los han presentado de manera frecuente

• Se debe mantener la monitorización continua al menos 48 h en todos los pacientes que están recibiendo dosis elevadas de glucocorticoides y que iniciarán manejo con insulina, para evitar hipoglucemia.

• También se debe realizar en el momento en que el paciente tenga síntomas de hipoglucemia.

¿Cómo se define la hipoglucemia y cuáles son sus causas y consecuencias?

Se define como hipoglucemia a una glucosa plasmática <70 mg/dL. Se considera hipoglucemia severa cuando se encuentra la glucemia central ≤50 mg/dL, aunque algunos autores la consideran como ≤40 mg/dL. Se define evento hipoglucémico severo sintomático al que requiere asistencia médica, cuya relación fisiopatológica es con glucemias inferiores a 50 mg/dL y cuya resolución es rápida con la administración de glucosa oral o IV o con la aplicación de glucagón SC o intramuscular. Se define evento hipoglucémico severo sintomático esporádico aquel que cede con carbohidratos, con glucemias esporádicas menores a 50 mg/dL y que no requiere asistencia especializada. Hipoglucemia asintomática se define como un estado que cursa con más de 30 minutos consecutivos de glucemia con valores inferiores a 50 mg/dL, detectados solamente por sistemas de monitoreo continuo de glucosa. Desde el punto de vista clínico la hipoglucemia se define utilizando la tríada de Whipple como: un valor bajo de glucosa en sangre, sintomas de hipoglucemia y resolución de dichas manifestaciones con la corrección de la glucemia.

El estudio ACCORD y algunos otros estudios demostraron que los pacientes diabéticos que experimentan un episodio hipoglucémico severo tienen incremento en el riesgo de mortalidad.

Factores de riesgo comunes que generan hipoglucemia durante la estancia hospitalaria:

* Pérdida del horario de aplicación de insulina * Manejo intensivo con insulina * Pérdida del horario de la dieta o disminución de la ingesta * Toma de hipoglucemiantes orales * Historia de hipoglucemia severa * Alteraciones del estado de alerta o anestesia general * Reducción espontánea de la ingestión * Indicación médica de NVO (nada por vía oral) * Transportación inesperada o cambio de servicio * Enfermedad crítica: sepsis, traumatismo, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, neoplasia maligna * Edad mayor a 60 años

Factores de riesgo menos comunes que generan hipoglucemia en el hospital:

* Deficiencias endocrinas (cortisol, hormona de crecimiento o ambas) * Ingestión de grandes cantidades de alcohol o salicilatos * Interrupción súbita de esteroides * Síndrome emético * Reducción o eliminación de glucosa IV * Interrupción o modificación de alimentación enteral o parenteral * Errores en la medicación.

Medicamentos asociados con hipoglucemia

Medicamentos antidiabéticos: Insulina, glibenclamida, terapia combinada de insulina-glibenclamida, insulina-metformina y glibenclamida-metformina. (La metformina sola no se asocia con hipoglucemia)

Otros medicamentos: Quinolonas, pentamidina, quinina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueadores.

¿Cómo debemos manejar la hipoglucemia?

En caso de hipoglucemia, se recomienda el siguiente manejo:

1. Si el paciente está consciente y tolera la vía oral, administrar 20 g de carbohidratos (jugo de naranja, refresco).

2. Si el paciente está inconsciente y no tolera la vía oral, administrar 25 gramos de solución glucosada por vía IV.

3. Tomar glucometria cada 15 minutos y repetir las medidas mencionadas hasta obtener una glucosa >100 mg/dL.

4. Una vez que la glucosa plasmática sea > 100 mg/dL, repetir la glucemia cada hora.

- Si la glucosa plasmática es < 70 mg/dL notificar al médico tratante y volver al paso 1 o 2.

- Si la glucosa plasmática está en 70 a 100 mg/dL, administrar alimento ligero y realizar glucometria cada hora hasta que el nivel de glucosa sea > 100 mg/dL.

- Si la glucosa plasmática es > 100 mg/dL, no es necesario dar tratamiento.

5. Reajustar esquema de insulina

La hipoglucemia es predictor de mortalidad y debe ser manejada inmediatamente con 15 a 25 gramos de dextrosa en agua destilada por vía endovenosa. Control con glucometría a los 15 minutos y si persiste repetir con dosis de 25 gramos.

Dextrosa en agua destilada disponibles
Presentación	Para aportar 15 gramos	Para aportar 25 gramos
DAD 5% DAD 10% DAD 50%	300cc 150cc 30cc	500cc 250cc 50cc

¿Cómo realizar la transición hospitalización a ambulatorio?

La diabetes es un complejo trastorno que requiere constantes intervenciones en la dieta, el ejercicio y los medicamentos para alcanzar y mantener un buen estado de salud y evitar las complicaciones.

Recomedamos revisar la referencia 7 para una mejor comprensión del fenómeno de glucotoxicidad y lipotoxicidad de interés para el internista acucioso.

Para planificar el tratamiento de la hiperglucemia al egreso del paciente deben considerarse:

• Tratamiento de la diabetes previo al ingreso

• Nivel glucémico previo al ingreso y durante su estancia hospitalaria

• Grado de control glucémico previo por historia clínica y por la HbA1c previa o al momento del ingreso. La HbA1c además de ayudar a tipificar la hiperglucemia no conocida, facilita la planificación del tratamiento al egreso de los pacientes con diagnóstico previo de diabetes.

• En los pacientes con HbA1c < 7%, en ausencia de contraindicaciones, y dependiendo de la situación clínica del paciente, al egreso debe iniciarse el tratamiento previo a la hospitalización.

• Si las concentraciones de HbA1c previas al ingreso son > 8% no se debe restaurar el tratamiento farmacológico previo. Valorar aumentar la dosis del manejo previo, o bien añadir un segundo antidiabético oral o insulina en mono dosis nocturna.

• En pacientes con control previo muy deficiente y con diabetes de larga evolución que sugiere una deficiencia importante en la secreción pancreática de insulina, se deberá plantear la insulinización completa con dos dosis o con múltiples dosis, dependiendo de las características del paciente.

• Los pacientes previamente tratados con insulina la situación es menos compleja, ya que son pacientes que manejan la insulina y, conociendo el grado de control previo a la hospitalización y los requerimientos durante la hospitalización, se pueden realizar sin grandes problemas los ajustes al esquema que previamente se aplicaba del paciente. En algunos pacientes tratados previamente con dos dosis y con control deficiente, puede ser la oportunidad para transferirlos al régimen basal/bolo, por lo que al alta únicamente será necesario ajustar las dosis utilizadas en la hospitalización.

• Al egreso, el paciente y su familia deben haber recibido la información necesaria acerca del plan de alimentación, el automonitoreo de la glucosa, la explicación de los indicadores de control metabólico  el tratamiento farmacológico prescrito, los signos y síntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia, el manejo de insulina durante la enfermedad, el uso y disposición apropiados de agujas y jeringas.

• A todos los pacientes con hiperglucemia en el hospital se les deberá citar a la consulta externa para su seguimiento con el médico durante el mes siguiente al egreso para ajustar el tratamiento y lograr el control.

• Los pacientes con hiperglucemia pero sin antecedentes de diabetes deberán tener una evaluación posterior (antes del egreso hospitalario) para establecer la gravedad del trastorno metabólico. Esta evaluación puede incluir la medición de glucosa en ayuno y HbA1c y en los pacientes que regresan a valores de glucemia en rangos no diagnósticos de diabetes mellitus se recomienda realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) a las cuatro semanas después del egreso.

• La comunicación clara con el médico que continuará el seguimiento debe ser directamente o a través de un resumen de la estancia hospitalaria, facilitando la transición segura del cuidado del paciente a la comunidad.

• El control estricto de la diabetes mellitus no sólo mejora la glucemia sino también tiene efecto en otras comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento no sólo consiste en la aplicación de insulina, sino en el adecuado control de la hipertensión arterial, la dislipidemia y la obesidad.

• En el paciente anciano debe considerarse la posibilidad de alteraciones en la memoria, falta de motivación, depresión, alteraciones cognitivas, polifarmacia y pérdida de la destreza manual. Esto influye en el autocuidado y en el mal manejo del control glucémico.

¿Cuáles son las recomendaciones y el rol de enfermería?

Fundamental el rol de enfermería pues son quienes toman y registran las glucometrías, administran la insulina. Enfermería debe coordinar el suministro de comida con las dosis de insulina.

Se recomienda que esté disponible para consulta en cualquier momento los siguientes datos:

•      Hora y dosis de insulina administrada (Ej: 7am Insulina NPH 10UI + Cristalina 3UI + Cristalina 6UI). En el ejemplo se corresponde a la basal + pandrial + corrección.

•      Hora y valor de glucometría.

•      Hora de la ingesta.

Se recomienda tener en Kardex la tabla con los esquemas de corrección y poder tener a la mano la consulta de este texto completo para aclarar dudas.

  

Bibliografía:

1. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes care. 2009;32(6):1119-31. Epub 2009/05/12.
2. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38. Epub 2012/01/10.
3. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Supplement 1):S5-S13.
4. Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al. Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154:260-267.
5. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007;30(9):2181-2186.
6. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245-1249.
7. Glucotoxicidad y lipotoxicidad: factores en la patogénesis y evolución de la diabetes tipo 2. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2001  Jun [citado  2012  Jul  25] ;  129(6): 671-679. Disponible en: http://ref.scielo.org/gqhy7n