MANEJO HIPERGLICEMIA UCI

MANEJO DE HIPERGLICEMIA EN CUIDADO INTENSIVO

Elaborado por Alex Casallas y Janer Lozano Residentes Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia

Justificación:

La hiperglucemia es un problema frecuente en el paciente hospitalizado y puede presentarse ya sea como resultado de la diabetes, la descompensaciones agudas de la diabetes mellitus o como hallazgo en el paciente critico no diabético. Constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca,  daño renal, incrementa los días de hospitalización y los costos en la atención médica. Por ello es necesario ofrecer al médico una herramienta práctica basada en la mayor cantidad de evidencias actualizadas que permita la atención de estos pacientes. En forma general en el paciente hospitalizado las concentraciones de glucemia deben encontrarse entre 140 y 180 mg/dL. El manejo del paciente internado fuera de la unidad de cuidado intensivo debe basarse en un esquema basal más bolos de insulina subcutánea. En el paciente internado en la unidad de cuidados intensivos debe administrarse un esquema de infusión endovenosa. Los pacientes diabéticos que reciben medicamentos orales ambulatoriamente para la diabetes, deben suspender estos y pasar a los esquemas hospitalarios.

Objetivo:

1. Asistir al clínico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado diabético y no diabético con hiperglucemia.

2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemático para el control de la hiperglucemia con insulina, facilite las prácticas de seguridad y reduzca el riesgo de errores.

3. Concientizar al personal que atiende al paciente para que indique el tratamiento adecuado para el control de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria del paciente y a su egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido por otro diagnóstico

Definición de caso:

La población con hiperglucemia durante la hospitalización es heterogénea y puede clasificarse de acuerdo al tipo de paciente en:

- Con diabetes mellitus tipo 2 preexistente: diabetes ya diagnosticada y mal tratada o descontrolada.*

- Pacientes sin diagnóstico previo: diabetes no diagnosticada en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 que llega a la sala de urgencias con hiperglucemia y con síntomas asociados, como la pérdida de peso, deshidratación y cetosis.*

- Pacientes con hiperglucemia por estrés: respuesta fisiológica por resistencia a la insulina, glucogenólisis y aumento de neoglucogénesis por catecolaminas, cortisol, glucagón y citocinas.

* El paciente con descompensación de diabetes sea estado hiperosmolar o cetoacidosis diabética debe ser manejado de acuerdo al protocolo respectivo.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la ADA 2012 para pacientes críticamente enfermos:

- Se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayoría de estos pacientes y una vez iniciado dicho tratamiento, se recomiendan límites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL.

- Metas más estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes seleccionados, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas.

- Los pacientes críticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por vía intravenosa con eficacia y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de hipoglucemia grave.

Cuadro 1: Recomendaciones de la AACE/ADA para el control de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos

Iniciar la terapia con insulina IV con concentraciones de glucosa mayores de 180 mg/dL Mantener las concentraciones de glucemia entre 140 a 180 mg/dL Las concentraciones de glucemia entre 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes quirúrgicos, pacientes con síndrome coronario agudo y pacientes con nutrición parenteral) Evitar las concentraciones de glucosa < 110 mg/dL o > 180 mg/dL

No recomendado: < 110 mg/dL Aceptable: 110 a 140 mg/dL Recomendado: 140 a 180 mg/dL No recomendado: > 180 mg/dL

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists. ADA: American Diabetes Association.

Manejo:

Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro entorno.

¿ Cuál insulina debe emplearse ?

Las insulinas recomendadas para el control son las de acción corta o ultracorta. En nuestro medio se cuenta con insulina cristalina. Si el paciente requiere insulina con bomba de infusión, no debe pasarse a piso de hospitalización. La insulinas de acción prolongada pueden ser iniciadas en al manejo del paciente que hará transición a piso de hospitalización.

¿ Cuales son las indicaciones para la infusión de insulina ?

Cuadro 2: Indicaciones infusión insulina endovenosa

Cetoacidosis diabética, estado hiperglucémico hiperosmolar Cirugía cardiaca Infarto agudo de miocardio y choque cardiogénico Hiperglucemia severa con repercusión hemodinámica que no responde a la insulina subcutánea Perioperatorio en algunos casos seleccionados de diabetes mellitus tipo 2 con altos requerimientos de insulina Todo paciente en estado de choque debido a quela insulina subcutánea no es efectiva

Como podemos observar prácticamente corresponde a la mayoría sino a todos los pacientes que se manejan en cuidado intensivo.

¿ Cómo preparar e iniciar la infusión de insulina ?

Preparación:

Puede hacerse de dos formas:

Opción 1: solución salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o cristalina para tener una solución con concentración de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%.

Opción 2: SS a 0.9% 250 mL + 125 UI de insulina regular o rápida para tener una solución con concentración de 1 UI = 2 mL

Infusión:

1. Inicie la infusión generalmente con 1 UI/h (1 mL/h). Casi siempre se requieren de 1 a 5 UI/h para alcanzar la meta. En infarto agudo de miocardio, sepsis severa y choque se pueden llegar a requerir aumentar la infusión hasta incluso 10 UI/h

2. Ajuste la infusión de acuerdo con la glucometría así:

Cuadro 3: Ajuste infusión según Glucosa sérica o capilar
Glucosa sérica o capilar (mg/dL)	Infusión (UI/h)
≤ 140 141 a 160 161 a 180 181 a 200 201 a 220 221 a 250 251 a 280 ≥281 14.	Suspender 2 4 6 8 10 12 14

Hay otra aproximación que puede ser también usada y es tomar la glucometría medida, dividirla en 100 y aproximarla al mas cercano múltiplo de 0.5 de infusion de insulina. Ejemplo glucometria de 240/100= 2.4 aproximar a una infusión de 2.5 UI/hora. 

3. Cuando la glucemia es ≥ de 281 mg/dL debe administrarse un bolo IV de 0.15 UI/kg de insulina rápida hasta controlar la resistencia a la insulina

4. Vigilar la glucemia cada hora

5. No debe suspenderse intempestivamente la infusión por bomba una vez que se decida pasar al paciente al régimen de insulina subcutánea, ya que ésta última tarda al menos cuatro horas en empezar a tener efecto, por lo que la infusión puede suspenderse paulatinamente.

¿ Cada cuanto tiempo debe hacerse monitoreo de glucometria o glucosa sérica ?

Glucometrías cada hora hasta que glucosa esté en objetivo por 4 horas. Si esto se logra entonces se pueden realizar cada 2 horas por 4 horas, si continúa dentro de objetivos continuar monitoreo cada 4 horas. Tener en cuenta objetivos de cuadro 1 y ajustes de cuadro 3. En pacientes hipotensos las glucometrias pueden ser poco exactas por lo cual se recomienda tomarlas de vena proximal.

¿ Como debemos manejar la hipoglucemia ?

La hipoglucemia es predictor de mortalidad y debe ser manejada inmediatamente con 15 a 25 gramos de dextrosa en agua destilada por vía endovenosa e informar inmediatamente a intensivista de turno. Control con glucometría a los 15 minutos y si persiste repetir con dosis de 25 gramos.

Cuadro 4: Dextrosa en agua destilada
Presentación	Para aportar 15 gramos	Para aportar 25 gramos
DAD 5% DAD 10% DAD 50%	300cc 150cc 30cc	500cc 250cc 50cc

 Aunque la definición de hipoglucemia es bastante estrecha actualmente se define como una glucosa <70mg/dl, sin embargo en el contexto de un paciente en cuidado intensivo debemos tener en cuenta que no es deseable tener al paciente en <110mg/dl. Tener en cuenta objetivos de cuadro 1.

¿Cómo realizar el cambio de insulina en infusión a subcutánea?

La insulina subcutánea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar la infusión endovenosa.

Para realizar la transición de insulina IV a insulina SC se recomienda el siguiente régimen de insulina basal/bolo:

En sujetos con diabetes clínicamente estable, se puede realizar la transición según la fórmula siguiente:

Dosis total diaria de insulina (DTI) = velocidad de infusión de insulina (unidades por hora) durante las últimas 6 horas y multiplicarlas por 4.

Por ejemplo, la velocidad de infusión de la insulina es de 2 UI/h durante las últimas 6 horas.

DTI = 6 x 2 x 4 = 48 UI/24 h.

-  Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar la transición.

Continuando con el ejemplo, la DTI se debe administrar 50% como insulina basal (acción prolongada; NPH, glargina o detemir) y 50% como insulina de acción corta (cristalina, aspart, lispro o glulisina;  en tres dosis repartidas antes de cada alimento principal)

- Administrar la insulina basal (glargina o detemir) una vez al día a la misma hora. En caso de NPH dividirla en dos dosis iguales.

- La insulina de acción rápida (cristalina, aspart, lispro o glulisina)  se debe dar en tres dosis igualmente divididas antes de cada alimento. No administrar la insulina de acción rápida si el paciente no puede comer, para prevenir la hipoglucemia.

- Medir la glucemia antes de los alimentos y antes de acostarse, si el paciente tolera los alimentos.

- Medir la glucemia cada 4 a 6 h si el paciente está en ayuno.

Para el ajuste de la insulina en esquema basal/bolo se recomienda seguir el siguiente manejo:

- Glucosa plasmática o en ayuno < 140 mg/dL: no cambiar esquema

- Glucosa plasmática o en ayuno entre 140 y 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 10% por día

- Glucosa plasmática aleatoria o en ayuno > 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 20% por día

- Si el paciente presenta hipoglucemia, disminuir 20% la dosis total de insulina.

Está demostrado que los análogos de insulina tienen menor riesgo de generar hipoglucemia. Las insulinas premezcladas no se recomiendan para el inicio o durante el ajuste de dosis. No uso de antidiabéticos orales durante la hospitalización.

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