lunes, 27 de agosto de 2012

COLEDOCOLITIASIS

Aunque esta patología es manejada principalmente por cirugía general en ocasiones el internista es quien hace el diagnóstico inicial o muchas veces nuestro familiares o cercanos cursan con esta patología y por ello destaco su importancia.
 
Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. De acuerdo con el NHANES III se estima que más de 20 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (se define como la presencia de cálculos biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía) (1). No se conoce la incidencia y prevalencia exacta de la coledocolitiasis, pero se ha estimado que del 5 al 20 % de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía y su incidencia aumenta con la edad (2). En occidente, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de  cálculos biliares de la vesícula hacia el conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria (formación de cálculos en el conducto biliar común) es menos frecuente y por lo general ocurre en situaciones de estasis biliar (fibrosis quística), resultando en una mayor propensión a la formación de cálculos intraductales. Los pacientes ancianos con grandes conductos biliares y diverticulos  periampulares tienen un riesgo elevado para la formación de cálculos primarios del conducto biliar. Los pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que afectan el sistema biliar también están en riesgo (fenómeno visto frecuentemente en poblaciones del este de Asia).

Aproximación diagnóstica:
Siguiendo la guía de 2010 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) se propone una estratificación de los pacientes en base a el riesgos de tener coledocolitiasis (3). Los pacientes fueron estratificados usando factores predictores clasificados como muy fuertes, fuertes y moderados.

Muy fuertes:

  • Cálculos en conducto biliar por ecografía transabdominal
  • Colangitis ascendente
  • Bilirrubina mayor a 4mg/dl
Fuertes:
  • Vía biliar dilatada (mayor a 6mm por eco transabdominal)
  • Bilirrubina 1.8 a 4mg/dl
Moderados:
  • Anormalidades en perfil hepático diferentes a la bilirrubina
  • Edad mayor a 55 años
  • Clínica de pancreatitis biliar
Y de acuerdo a ello se establece el riesgo de tener coledocolitiasis:

Riesgo alto: 1 o 2 predictores muy fuertes.

Riesgo moderado: Cualquier factor fuerte o moderado
Riesgo bajo: Sin predictores

Conducta de acuerdo al riesgo:


Riesgo alto:
  • Proceda con CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica)
Riesgo moderado: Hay varias circunstancias
  • Si el paciente es candidato quirúrgico, proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria
  • Si el paciente rechaza la cirugía, o no es un candidato quirúrgico, o es post-colecistectomía se recomienda una imagen con colangioresonancia (S:93% E:94%) o ecoendoscopia biliopancreatica (S:94% E:95%).
  • Si la colangioresonancia es negativa pero persiste la sospecha de cálculos en el conducto biliar, proceder con ecoendoscopia. (la razón es que los cálculos menores de 6mm la sensibilidad baja con la colangioresonancia)
  • Si no hay coledocolitiasis ni con colangioresonancia ni con ecoendoscopia, proceder a la colecistectomía laparoscópica en pacientes que son candidatos para cirugía
  • Las terapias alternativas, como la disolución de cálculos biliares puede considerarse para pacientes que no son candidatos a cirugía.
  • Si se observa coledocolitiasis por colangioresonancia o ecoendoscopia, proceder con CPRE, seguida de colecistectomía laparoscópica (en candidatos para la cirugía) o bien durante la misma hospitalización o electiva.
Riesgo bajo:
  • Si hay cálculos o barro en la vesícula biliar y el paciente es un buen candidato quirúrgico, proceda a la colecistectomía laparoscópica sin necesidad de imágenes de la vía biliar ni antes ni durante la cirugía.
  • Considerar tratamiento medico como la disolución de cálculos biliares para pacientes que no son candidatos a cirugía.
  • Si no hay evidencia de cálculos ni en vesicula ni en vía biliar, buscar otras causas del dolor del paciente.

Referencias:
  1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117:632.
  2. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004; 239:28
  3. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71:1.

2 comentarios:

  1. VALOR DE LA ECOGRAFIA ABDOMINAL
    La sensibilidad de la ecografía abdominal para detectar cálculos en el conducto biliar común varía de 20 a 90%. Tiene poca sensibilidad para cálculos distales ya que muchas veces a este nivel se le interpone el gas intestinal en la imagen. Para definir como "via dilatada" se utiliza el punto de corte de 6 mm. En un estudio de 870 pacientes sometidos a colecistectomía se econtró que la probabilidad de encontrar coledocolitiasis aumentó con el aumento de diámetro (1):

    * 0 a 4 mm: 3,9 %
    * 4.1 a 6 mm: 9,4 %
    * A 6,1 a 8 mm: 28 %
    * A 8,1 a 10 mm: 32 %
    *> 10 mm: 50 %

    En un meta-análisis de los factores predictores de coledocolitiasis, la ecografía abdominal tuvo una sensibilidad del 38 % para detectar coledocolitiasis y una sensibilidad de 42% para la identificación de una vía biliar dilatada (2)

    Referencias:
    1. Hunt DR. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study. Australas Radiol 1996; 40:221

    2. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44:450.

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  2. Gracias Alex, aun me han servido sus aportes, un gran abrazo.

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