ABSCESO HEPATICO

En el estudio de los abscesos hepáticos se deben considerar dos tipos de entidades las cuales pueden ser diferenciadas, esto puede generar controversia pues el tratamiento se hace independiente para cada una y si la una existe no quiere decir que tambien coexista la otra el problema es diferenciar uno del otro. Se consideran dos tipos de abscesos el piógeno y el amebiano. La discusión esta abierta.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

• Se asocia a enfermedades de la via biliar, colangitis, apendicitis, diverticulitis, siembras hematogenas por ejemplo endocarditis infecciosa, y muy frecuente por complicaciones quirúrgicas como peritonitis. Hasta en un 25% no se identifica fuente.
• La microbiología es muy variable por lo cual se justifica hacer un diagnóstico microbiológico. Los patógenos potenciales incluyen: El Streptococcus milleri y S. grupo anginosus (incluyendo S. constellatus y S. intermedius) es una causa importante de absceso hepático. S. aureus, S. pyogenes y otros cocos Gram positivos se reconocen los agentes patógenos en determinadas circunstancias como complicacion de  embolización transarterial, radioterapia y radioembolización. Especies de Candida también han sido implicadas en especial pacientes que han recibido quimioterapia. Klebsiella pneumoniae es un importante patógeno emergente. Abscesos tuberculoso es poco frecuente, pero debe tenerse en cuenta cuando los cultivos para germenes habituales son negativos. Burkholderia pseudomallei ( melioidosis) considerar en pacientes de áreas endémicas (sudeste de Asia y el norte de Australia). La amebiasis se debe considerar como causa de absceso primario de hígado, especialmente en pacientes que se de o ha viajado a un área endmemica en los últimos seis meses.
• El curso clínico y la apariencia puede ser difícil de distinguir de absceso hepático piógeno lo cual es el motivo de esta discusión.
• Los pacientes con abscesos piógenos son más propensos a presentar ictericia y rasgos sépticos y tienen antecedentes de cirugía abdominal o una enfermedad biliar
• El tratamiento antibiótico empírico de los patógenos gram-negativos y anaerobios incluyen: Ampicilina-sulbactam, Piperacilina/tazobactam, Ticarcilina-ácido clavulánicos) y Una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona más metronidazol. Otros Una fluoroquinolona más metronidazol, monoterapia con un carbapenem: Imipenem, Meropenem, Ertapenem.
• Respecto a tratamiento y duración no existen estudios que determinen la duración óptima del tratamiento. Esto se determina por la extensión de la infección y la respuesta clínica al tratamiento inicial. Indicadores clínicos útiles son fiebre, leucocitosis, PCR. La resolución radiológica es mucho mas lenta que la clínica luego no se recomiendan imagenes de seguimiento excepto para el caso de drenaje. En un estudio el tiempo medio de resolución ecográfico de los abscesos <10 cm fue de 16 semanas, y el tiempo medio de resolución de abscesos> 10 cm fue de 22 semanas. Los catéteres de drenaje debe permanecer en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo (por lo general un máximo de siete días). El tratamiento antibiótico se debe continuar por cuatro a seis semanas. Los pacientes que han tenido una buena respuesta al drenaje inicial se debe dar tratamiento parenteral por 2 a 4 semanas. Los pacientes con un drenaje parcial deben recibir tratamiento parenteral por 4 a 6 semanas.
• Para los abscesos piógenos menores de 3 cm de diámetro el manejo es medico con antibióticos aunque en ocasiones se requiere drenaje. Para los abscesos piógenos mayores a 4 a 5 cm de diámetro a menudo se requiere de drenaje percutaneo.
• El estos abscesos los microorganismos suelen ser evidentes por la tinción de Gram.

ABSCESO AMEBIANO

• Cuando hablamos de esta entidad hablamos de su agente causal Entamoeba histolytica.
• Es 7 a 10 veces más común en hombres adultos. En la forma gastrointestinal es similar en ambos sexos. Frecuente en áreas endemicas como nuestros paises en via de desarrollo. En los países desarrollados se presenta en condiciones en que se afecta la inmunidad celular, tales como extremos de la edad, el embarazo, la terapia con corticosteroides, neoplasias, y la desnutrición.
• Cuadro clínico de una o dos semanas de la fiebre y dolor en hipocondrio derecho. La diarrea está presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes tienen antecedente de disentería en los meses anteriores. La ictericia es poco común. Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación ocurre dentro de 8 a 20 semanas (media de 12 semanas)
• Cursan con leucocitosis (> 10.000 / mm3), sin eosinofilia, elevacion de fosfatasa alcalina en el 80%. Hallazgo en materia fecal será positivo para amebas en sólo 18% de los casos.
• Las imagenes dx son el principal método para el diagnóstico. En el 70 a 80 % de los casos la ecografia TAC o IRM muestra un absceso único subcapsular en el lóbulo derecho del hígado. Pueden tener tambien lesiones multiples. En ocasiones una gammagrafía con galio pueden ser útil para diferenciar un abscesos amebiano "fríos" con un borde brillante, de los abscesos piógenos que son "calientes".
• Ninguna de estas pruebas definitivamente puede diferenciar entre un absceso piógeno, un absceso amebiano, o enfermedad maligna, un paciente con factores epidemiológicos de riesgo y una lesión sospechosa se puede presumir que tiene la infección amebiana, al menos mientras se complentan estudios.
• La punción guiada no se recomienda de entrada pero se debe tener en cuenta en casos de: Lesion con riesgo inminente de ruptura, No respuesta al tratamiento antibiótico después de 3 a 5, necesidad de excluir otros diagnósticos.
• Sospeche absceso hepático amebiano en paciente con presentación aguda de 1 a 2 semanas de fiebre y dolor en hipocondrio derecho, no ictericia, nexo epidemiologico residente o viaje a una zona endémica, imágenes sospechosas ( lóbulo derecho y 70 por ciento a 80 son lesiones únicas), menores de 50 años de edad y de sexo masculino.
• El absceso contienen restos celulares, proteico y apariencia "pasta de anchoas", líquido de color chocolate en su mayor parte de los hepatocitos necróticos, los trofozoítos se observan en el microscopio del aspirado en menos de 20% de los casos y con frecuencia están presentes sólo en las partes periféricas del absceso.
• En caso de absceso amebiano se ha demostrado que responden muy bien a los antibióticos sin intervención, independientemente de su tamaño, pero en ocasiones pueden requerir aspiración con aguja.
• Respecto al tratamiento el metronidazol (500 a 750 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días), es decir a la misma dosis y duración usadas en la amebiasis intestinal con una tasa de curación mayor al 90%. La terapia IV no ofrece ventaja significativa dada la excelente absorción por via oral. Agentes alternativos:  tinidazol, ornidazol y nitazoxanida. Después de la terapia para la amibiasis invasiva con alguno de los agentes descritos previamente, se necesita tratamiento con un farmaco de accion luminal.
• En cuanto a pronóstico el no complicado tiene una tasa de mortalidad de <1% si se diagnostica y trata a tiempo. Para el complicado, las tasas de mortalidad puede llegar al 20%.