martes, 6 de marzo de 2012

Evaluación del riesgo cardiovascular en cirugía no cardíaca

Generalidades:
La evaluación del riesgo cardiovascular preoperatorio de la cirugía no cardíaca es una consulta frecuente en la práctica diaria. En los Estados Unidos de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardíaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca. La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%. Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca, para así poder corregir las condiciones que puedan intervenir negativamente en la evolución del paciente postquirúrgico.
Los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son:

  1. La clasificación de su riesgo cardiaco perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos correspondientes. Estos últimos pueden ser: (a) modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica, (b) una monitorización transoperatoria exhaustiva, (c) una técnica anestésica correcta, y, posiblemente, (d) la revascularización miocárdica. 
  2. Un segundo objetivo, no menos importante, es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de diversas cardiopatías, que se beneficiarán con su tratamiento en el largo plazo, independientemente de la conducta que se adopte para la cirugía en cuestión.
La correcta valoración preoperatoria debe incluir: anamnesis, exploración física y sus condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio solicitadas, información al paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a realizar, la selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el consentimiento del paciente.
La evidencia sugiere que el infarto de miocardio perioperatorio es causado comúnmente por la ruptura de una placa coronaria, que conduce a la formación de trombos y la oclusión del vaso (igual a lo que ocurre en el IAM común). De las complicaciones posoperatorias, las más frecuentes son las respiratorias, pero las más graves suelen ser las cardiovasculares. De allí su importancia clínica.
Todo lo anterior tiene implicaciones clínicas, quirúrgicas, económicas y legales. 
Indices predictivos: Indice de Lee (Revised Cardiac Risk Index RCRI):
Numerosas investigaciones han descrito la relación entre las características del paciente y el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en el perioperatorio. En los últimos 30 años se han desarrollado distintos índices de riesgo basados en análisis multivariables de datos observacionales que representan la relación entre las características clínicas y la morbimortalidad cardiaca perioperatoria. Los índices desarrollados por Goldman (1977), Detsky (1986) y Lee (1999) son muy conocidos. El índice Lee, que es una modificación del índice Goldman original, es considerado por muchos médicos e investigadores el mejor de los índices disponibles para la predicción del riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca. Las guías europeas hacen una recomendación IA para su uso.

Pacientes: Estudio prospectivo en el que se recogieron datos de 2.893 pacientes y validado en otros 1.422 pacientes; total de pacientes 4.315.
Tipo cirugía: cirugía torácica (12%), cirugía vascular (21%), cirugía ortopédica (35%) excluyeron los neuroquirúrgicos.
Indice y determinantes clínicos:

Comentarios: Los pacientes estudiados por Lee no pueden ser considerados como una cohorte promedio de "pacientes quirúrgicos de cirugia no cardiovascular" dado que excluyeron los neuroquirúrgicos y había gran representación de pacientes ortopédicos.
*Isquémica cardiaca: Historia de infarto de miocardio, prueba de esfuerzo positiva, uso de nitroglicerina, actual dolor en el pecho isquémico, o ECG con ondas Q anormales 
*Historia de Ins Cardiaca: Historia de la insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, disnea paroxística nocturna, edema periférico, estertores bilaterales, S3, o rayos X con la redistribución de flujo pulmonar 
*Enfermedad vascular cerebral: Antecedentes de ataque isquémico transitorio o stroke
*Cirugía de alto riesgo: El tipo de cirugía estaba clasificada solamente en dos subtipos: Alto riesgo, entre los que se incluían la cirugía intraperitoneal, la intratorácica y la vascular suprainguinal; y el segundo, el resto de los procedimientos no laparoscópicos, entre los que se incluía principalmente la cirugía ortopédica y la abdominal y otros procedimientos vasculares periféricos.
*Tratamiento con insulina preoperatoria para la diabetes mellitus 
*Creatinina preoperatoria mayor de 2 mg/dl.
El área bajo la curva ROC del grupo de datos utilizados para la validación se sitúa en 0,81, lo cual indica que este índice tiene una buena capacidad para discriminar a los pacientes con y sin riesgo de eventos cardiacos graves.
Referencias:

  1. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg EW, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005;118(10):1134-41. Epub 2005/10/01.
  2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297(16):845-50. Epub 1977/10/20.
  3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9. Epub 1999/09/08.
  4. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med. 1986;146(11):2131-4. Epub 1986/11/01.
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery:

Documento completo original acá.
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