MANEJO CRISIS HIPERGLICEMICAS

MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR

Elaborado por Alex Casallas y Janer Lozano Residentes Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia

Justificación:

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico son los dos complicaciones agudas metabólicas más graves de la diabetes. En USA la cetoacidosis diabética es responsable de más de 500.000 días de hospitalización por año con un gasto anual directo e indirecto de 2,4 billones de dólares. Aunque el manejo y estabilización inicial se realizan en el escenario de urgencias muchos de estos pacientes requieren de de cuidado intensivo para monitoreo y tratamiento metabolico hemodinamico, respiratorio y neurológico. La hiperglucemia por sí misma constituye un factor de riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca,  daño renal, incrementa los días de hospitalización y los costos en la atención médica. Por ello es necesario ofrecer al médico una herramienta práctica basada en la mayor cantidad de evidencias actualizadas que permita la atención de estos pacientes. Este protocolo debe aplicarse a los pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar hiperglicemico, si no es el caso se deben seguir recomendaciones del protocolo de hiperglicemia en cuidado intensivo.

Objetivo:

1. Asistir al clínico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado en cuidado intensivo diabético con crisis hiperglucemica.

2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemático para el control de la cetoacidosis y el estado hiperosmolar, facilite las prácticas de seguridad y reduzca el riesgo de errores.

Definición de caso:

Cetoacidosis diabética (CAD): Se caracteriza por la tríada de la hiperglucemia, acidosis metabólica y el aumento de la concentración total de cuerpos cetónicos.

Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH): Se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y deshidratación en la ausencia de cetoacidosis significativa.

Estas alteraciones metabólicas son resultado de la combinación de la deficiencia absoluta o relativa de insulina y un aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). La mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen diabetes tipo 1 autoinmune, sin embargo los pacientes con diabetes tipo 2 también están en riesgo de desarrollarla durante el estrés catabólico en una enfermedad aguda, trauma, cirugía o infecciones.

El factor desencadenante más común en el desarrollo de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar es la infección. Otros factores precipitantes incluyen la terapia inadecuada, suspensión del tratamiento, pancreatitis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y los fármacos

Cuadro 1:  Asociación Americana de Diabetes ADA. Criterios Diagnóstico para la cetoacidosis diabética.

Parámetro	Cetoacidosis diabética leve	Cetoacidosis diabética Moderado CAD	Cetoacidosis diabética Severa
Glucosa en plasma	> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)	> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)	> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)
pH arterial	7.25-7.30	7.00-7.24	<7,00
Bicarbonato sérico	15-18 mEq / L (15-18 mmol / L)	10-15 mEq / l (10-15 mmol / l)	<10 mEq / L (<10 mmol / L)
Cetonas en la orina	Positiva	Positiva	Positiva
Cetonas en plasma	Positiva	Positiva	Positiva
Osmolaridad sérica efectiva	Variable	Variable	Variable
Brecha Anionica	> 10	> 12	> 12
El estado mental	Alerta	Alerta / somnolencia	Estupor / estado de coma

Cuadro 2:  Asociación Americana de Diabetes ADA. Criterios Diagnóstico para estado hiperosmolar hiperglucémico

Parámetro	Valor
Glucosa en plasma	> 600 mg / dl (33,3 mmol / L)
pH arterial	> 7,30
Bicarbonato sérico	> 18 mEq / L (18 mmol / L)
Cetonas en la orina	Pequeño
Cetonas en plasma	Pequeño
Osmolaridad sérica efectiva	> 320 mOsm / kg
Brecha Anionica	Variable
Estado mental	Estupor / estado de coma

Manejo:

Con la idea de tener una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro entorno.

¿ Cuales son los aspectos mas importantes del manejo ?

Consideramos estos 7 aspectos como importantes en el momento de tratar tanto los pacientes con CAD como EHH.

1. Acceso endovenoso:

Asegurar un acceso venoso periférico del mayor calibre posible.

La vía venosa central (acceso subclavio o yugular) o catéter largo periférico no se convierten en prioridad a menos que no pueda obtenerse una vía periférica o deban infundirse fármacos, electrólitos y líquidos con precaución.

2. Estudios paraclínicos:

Paraclínicos que se deben obtener y priorizar para la toma de decisiones en tiempo:

a. Inmediatas:

i. Gasimetría arterial o venosa, si el paciente no sufre alguna neumopatía no hará diferencia el tipo de muestra. Los equipos de gasimetría actuales miden el pH, oximetría, ácido láctico, glucemia y electrólitos en un tiempo muy breve; de no contar con éste, debe determinarse la glucometría y cetonas urinarias.

ii. Electrocardiograma (ECG) para la búsqueda de hiper o hipokalemia, cardiopatía isquémica y arritmias.

b. Primeros 30 minutos:

i. Biometría hemática

ii. Química sanguínea

iii. Electrolitos séricos

iv. Examen general de orina

c. Primeros 30 a 60 minutos:

Otros estudios, dependiendo del motivo de descontrol y del diagnóstico de ingreso, por ejemplo, enzimas cardiacas, radiografía de tórax, etc.

3. Líquidos y electrolítos:

Iniciar reanimación hidroelectrolítica, preferentemente en el siguiente orden:

a. La primera meta es corregir el déficit de volumen, después manejar la alteración del potasio sérico, el déficit de insulina que produce la hiperglucemia y evitar otras complicaciones.

b. Se recomienda la administración de solución salina al 0.9% hasta mejorar el estado circulatorio-urinario y contar con los valores de los electrolitos séricos. Esta rehidratación tiende a restaurar la tonicidad efectiva en el espacio intravascular con menor movimiento de agua libre, disminución de la glucemia, mejora la respuesta a la insulina y la perfusión de órganos vitales.

c. Es probable que la rehidratación requiera alrededor de 5 litros en caso de cetoacidosis diabética y 10 litros en caso de EHH; así, la cantidad y velocidad de restitución dependerá de la severidad del déficit hídrico y del estado cardiopulmonar.

d. No se recomienda la administración de solución Hartman, almidones, gelatinas o soluciones con albúmina para la rehidratación del paciente, pero sí tener cuidado con la solución salina en exceso porque puede generar hipercloremia.

e. Se recomienda utilizar la vía oral cuando está disponible o infundir líquidos por sonda nasoyeyunal.

4. Potasio K+:

La disminución del pH en 0.01 se refleja con elevación de potasio sérico en 0.5 mEq/L, así la corrección del pH lo disminuirá en la misma proporción. Seguido de la rehidratación se recomienda la reposición de potasio por vía intravenosa cuando se reportan < 5.2 mEq/L o si hay cambios electrocardiográficos sugerentes y más agresivamente cuando la hipokalemia es menor (< 3.3 mEq/L).

Establecer una adecuada función renal.

Nivel de potasio	Recomendación
<3,3 mEq/L	Administrar potasio 20-30 mEq/hora hasta que el nivel ≥ 3,3 mEq/L
3.3-5.0 mEq/L	20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido por vía IV para mantener serico en 4.5 mEq/L
≥ 5,2 mEq/L	No dar suplemento de potasio. Revisar nivel cada 2 horas

5. Insulina:

Administración de insulina

a. Tener en cuenta los niveles de potasio.

b. Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia se recomienda disminuir la concentración de glucosa con un máximo de 50 -70 mg/dL/h, y continuar hasta normalizar la glucemia, la brecha aniónica y la cetonemia.

c. La evidencia muestra que la insulina de acción corta (rápida y ultrarrápida) tiene un efecto similar.

d. Una vez preparada una infusión estándar, 1 UI/mL, basta desechar los primeros 20 mL (purgar) para minimizar la adsorción en las paredes de los equipos de polipropileno.

e. Si el paciente está en estado crítico debe utilizarse la vía intravenosa; si no es así, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vías, IV o subcutánea. Aunque no existe un esquema universal, se ha usado un bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas. Otro esquema propone iniciar infusión continua sin bolo de 0.14UI/kg/h con las mismas metas. Nunca iniciar con dosis menores a 0.1 UI/Kg/hora pues estas se correlacionan con incremento en mortalidad.

6. Bicarbonato de sodio:

Su aplicación es controvertida, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en aplicarlo si el pH es menor de 6.9 porque esto altera la contractilidad cardiaca y causa vasodilatación. La infusión de bicarbonato puede movilizar el potasio al interior de la célula y agravar la hipokalemia. Bicarbonato de sodio 100 mmol en 2 horas.

7. Fósforo y magnesio:

Valorar la restitución de fósforo y magnesio séricos y vigilar la brecha aniónica.

¿ Cómo preparar e iniciar la infusión de insulina ?

Preparación:

Solución salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o cristalina para tener una solución con concentración de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%.

Infusión:

1. Debe utilizarse la vía intravenosa; si no es así, diversos estudios muestran resultados similares por cualquiera de las dos vías, IV o subcutánea.

2. Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora. O también iniciar 0.14UI/kg/hora sin bolo.

3. Si la glucosa desciende por debajo de 300mg/dl para EHH o 200 para CAD bajar infusión a 0.01-0.05 UI/Kg/

4. Vigilar la glucemia cada hora

¿ Que debemos hacer cuando lo glucosa tiende a descender ?

En EHH:

Si la glucosa sérica llega a 300 mg/dl o menos, en este nivel se debe reducir la tasa de infusión de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y cambiar los líquidos a Dextrosa al 5% + cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora para mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl.

En CAD:

Si la glucosa cae por debajo de 200 mg/dl reducir la tasa de infusión de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y añadir glucosa a líquidos IV dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora. Mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la resolución de la CAD.

¿ Cuando considerar que la crisis hiperglicemica ha resuelto ?

En EHH:

Considerar que posiblemente el EHH está en resolución cuando la osmolaridad vuelve a la normalidad y el paciente recupera su estado de consciencia. En este momento puede pasarse a esquema de insulina subcutanea.

En CAD:

Considerar que posiblemente la CAD esta en resolución cuando glucosa <200 mg/dL, bicarbonato ≥18 mEq/L y pH>7,30. En este momento puede pasarse a esquema insulina subcutanea..

¿Cómo realizar el cambio de insulina en infusión a subcutánea?

La insulina subcutánea se debe iniciar dos horas antes de descontinuar la infusión endovenosa.

Para realizar la transición de insulina IV a insulina SC se recomienda el siguiente régimen de insulina basal/bolo:

En sujetos con diabetes clínicamente estable, se puede realizar la transición según la fórmula siguiente:

Dosis total diaria de insulina (DTI) = velocidad de infusión de insulina (unidades por hora) durante las últimas 6 horas y multiplicarlas por 4.

Por ejemplo, la velocidad de infusión de la insulina es de 2 UI/h durante las últimas 6 horas.

DTI = 6 x 2 x 4 = 48 UI/24 h.

-  Se recomienda restar aproximadamente 20% de la DTI al iniciar la transición.

Continuando con el ejemplo, la DTI se debe administrar 50% como insulina basal (acción prolongada; NPH, glargina o detemir) y 50% como insulina de acción corta (cristalina, aspart, lispro o glulisina;  en tres dosis repartidas antes de cada alimento principal)

- Administrar la insulina basal (glargina o detemir) una vez al día a la misma hora. En caso de NPH dividirla en dos dosis iguales.

- La insulina de acción rápida (cristalina, aspart, lispro o glulisina)  se debe dar en tres dosis igualmente divididas antes de cada alimento. No administrar la insulina de acción rápida si el paciente no puede comer, para prevenir la hipoglucemia.

- Medir la glucemia antes de los alimentos y antes de acostarse, si el paciente tolera los alimentos.

- Medir la glucemia cada 4 a 6 h si el paciente está en ayuno.

Para el ajuste de la insulina en esquema basal/bolo se recomienda seguir el siguiente manejo:

- Glucosa plasmática o en ayuno < 140 mg/dL: no cambiar esquema

- Glucosa plasmática o en ayuno entre 140 y 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 10% por día

- Glucosa plasmática aleatoria o en ayuno > 180 mg/dL: aumentar la dosis de insulina basal en 20% por día

- Si el paciente presenta hipoglucemia, disminuir 20% la dosis total de insulina.

Está demostrado que los análogos de insulina tienen menor riesgo de generar hipoglucemia. Las insulinas premezcladas no se recomiendan para el inicio o durante el ajuste de dosis. No uso de antidiabéticos orales durante la hospitalización.

Flujogramas:

Bibliografía:

1. Kitabchi AE, Miles JM, Fisher JN, et al; American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335-43.
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