EPOC.
Elaborado por Alex Casallas. Residente I. Medicina Interna Universidad
Nacional.
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1. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el
problema respiratorio de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en el mundo
a pesar de ser una enfermedad potencialmente prevenible. Es la cuarta causa de
mortalidad en el mundo y se estima que en el 2020 será la tercera. Por su
elevada frecuencia, su curso clínico progresivo y sus requerimientos
asistenciales constituye un problema médico de primer orden, consumiendo
elevados recursos sanitarios. Los resultados del estudio PLATINO (Proyecto
Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) y PREPOCOL
(Prevalencia de EPOC en Colombia) indican una prevalencia de la EPOC en
individuos mayores de 40 años de 14.5 y 8.9%, respectivamente. Otros datos de
PLATINO indican que esta enfermedad es con frecuencia sub-diagnosticada, mal
diagnosticada y sub-tratada. Uno de los principales factores relacionado con
estos problemas es la subutilización de la espirometría como herramienta
diagnóstica fundamental de la EPOC.
Cuál de las siguientes afirmaciones se ajusta más a lo
expresado en el texto anterior:
a. La EPOC
no afecta a menores de 40 años, luego la prevención de factores de riesgo se
debe dirigir a las poblaciones mayores de 40 años en especial si fuman.
b. Según los
estudios mencionados la prevalencia en Colombia es mayor a la de otros países
en Latinoamérica.
c. Los
estudios PLATINO y PREPOCOL indican que la incidencia en Latinoamérica es baja.
d. La EPOC
es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable. Los estudios PLATINO y
PREPOCOL proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica.
Existe subdiagnóstico y diagnóstico errado de la EPOC debido al bajo uso de la
espirometría.
Respuesta: d
La EPOC es
una enfermedad frecuente, prevenible y tratable. Los estudios PLATINO y PREPOCOL
proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica. Existe un
importante subdiagnóstico (89%) y diagnóstico errado (64%) de la EPOC debido al
bajo uso de la espirometría (menor al 20%).
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2. Las
siguientes afirmaciones sobre la EPOC son verdaderas excepto:
a. Se
caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo
general progresiva y parcialmente reversible asociada a reacción inflamatoria
pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña
b. Puede estar
o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración)
c. Hay poca
asociación de efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes
d. Es imprescindible
realizar una radiografía de torax para el diagnóstico.
Respuesta: d
La
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es frecuente, prevenible y
tratable. Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo
por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción
inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y
leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y
expectoración), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades
concomitantes. Para el diagnóstico de la enfermedad es imprescindible realizar
una espirometría que permita confirmar la presencia de obstrucción al flujo
aéreo, que se mide al establecer una relación entre el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea < 0.70 posterior
al uso de un broncodilatador inhalado ( VEF1/CVF < 0.70 post-BD).
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3. Sobre la patogenia de la EPOC cuál de las siguientes
afirmaciones es verdadera:
a. Es una enfermedad con poco componente inflamatorio que
afecta el intersticio pulmonar y con el tiempo la circulación pulmonar.
b. El sitio
principal de afectación son la tráquea y los bronquios fuente y el esqueleto
elástico de los pulmones.
c. Es una enfermedad
inflamatoria que afecta la vía aérea, los alvéolos y la circulación pulmonar. Al
mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan manifestaciones sistémicas de
la enfermedad que provocan efectos extra-pulmonares
d. Todas las
anteriores son ciertas.
Respuesta: c
La EPOC es
una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea en todas sus dimensiones,
los alvéolos y la circulación pulmonar. El sitio principal de afectación son
los bronquios de diámetro menor a 2 mm y el esqueleto elástico de los
pulmones28. El daño de estas estructuras es precoz en la evolución de la
enfermedad y lleva a todas las alteraciones funcionales del aparato
respiratorio y sus manifestaciones clínicas. Al mismo tiempo y por diversos
mecanismos se activan manifestaciones sistémicas de la enfermedad que provocan
efectos extra-pulmonares (músculo esquelético, grasa corporal, etc.)
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4. Sobre los
factores de riesgo para la EPOC es cierto:
a. El
principal factor de riesgo es el bajo nivel socioeconómico
b. El
principal factor de riesgo es el tabaquismo.
c. El
principal factor de riesgo es exposición a biomasa, ambientales, laboral
d. El
principal factor de riesgo es antecedente de tuberculosis, enfermedades
respiratorias en la infancia, factores genéticos y de género.
Respuesta: b
El principal factor de riesgo para la EPOC es el tabaquismo.
En países en vía de desarrollo, factores como la exposición a biomasa
(principalmente al humo de la leña para cocinar o calentar el ambiente), otras
exposiciones ambientales y laborales así como el antecedente de tuberculosis tienen
un impacto muy significativo sobre el riesgo de EPOC.
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5. Sobre los síntomas y signos de la EPOC la afirmación
correcta es la siguiente:
a. La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el
diagnóstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un factor de riesgo evidente
no excluye la enfermedad.
b. La disnea de esfuerzo es el síntoma de consulta menos
frecuente y su presencia debe orientar a otras etiologías mas graves como la
enfermedad coronaria.
c. Los pacientes con EPOC tienen estilos de vida activos,
para reducir la disnea.
d. Los signos clínicos se presentan usualmente en estadios
tempranos de la enfermedad.
Respuesta: a
La presencia de síntomas o
signos clínicos apoyan el diagnóstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un
factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad. La disnea de esfuerzo es el
síntoma de consulta más frecuente y su intensidad está asociada estrechamente
con mayor gravedad de la enfermedad y peor pronóstico. Los pacientes con EPOC
adoptan estilos de vida sedentarios para reducir la disnea. Los signos clínicos
se presentan usualmente en estadios avanzados de la EPOC.
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6. Cuál de
las siguientes afirmaciones sobre el diagnóstico y estudio del paciente es
falsa:
a. Es necesaria una historia clínica detallada
que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales
(disnea, tos, expectoración), medición del índice de masa corporal, evaluación
de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior,
así como la coexistencia de comorbilidades.
b. Determinación
de la gravedad de la disnea con alguna escala validada (escala modificada del
Medical Research Council – mMRC).
c. Oximetría
de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina
sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca; además, permite evaluar el efecto de
la administración de oxígeno.
d. El uso de
espirometria no es necesario en la valoración inicial sino y si se usa
inicialmente no usar broncodilatador.
Respuesta: d
Por definición, es
necesario demostrar la presencia de limitación al flujo aéreo (obstrucción) que
persiste después de la administración del broncodilatador. Una espirometría que
demuestre una relación VEF1/CVF menor a 0.70 post-broncodilatador, confirma la
limitación al flujo aéreo. Otras
evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar
diagnósticos diferenciales o hacer un seguimiento al tratamiento establecido. A partir de la sospecha de EPOC, la evaluación
clínica y funcional del paciente debe incluir:
a- Historia clínica
detallada que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales
(disnea, tos, expectoración) y de los signos clínicos descritos.
b- Medición del índice de
masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que valores menores
a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronóstico en la EPOC.
c- Evaluación de la
frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior,
así como la coexistencia de comorbilidades.
d- Determinación de la
gravedad de la disnea con la escala mMRC.
e- Oximetría de pulso en reposo
que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la
frecuencia cardíaca (FC); además, permite evaluar el efecto de la
administración de oxígeno.
f- Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg
de salbutamol o equivalente).
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7. VEF1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo). CVF
(capacidad vital forzada). Le informan una espirometría con VEF1 de 35% con VEF1/CVF
< 0.70. Considera la gravedad de la obstrucción como:
a. Leve
b. Moderada
c. Grave
d. Muy grave.
Respuesta: c
El VEF1, expresado como
porcentaje del valor esperado, es la variable funcional espirométrica que define
la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en la EPOC; se puede determinar
fácilmente y tiene menos variabilidad que otras medidas de la dinámica de las
vías aéreas. La tabla muestra los criterios para estratificar la gravedad de la
obstrucción espirométrica.
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8. En la estratificación
de la gravedad de la EPOC se deben tener en cuenta los siguientes aspectos,
EXCEPTO:
a. Magnitud
de la disnea y espirometría.
b. Número de
exacerbaciones.
c. Número hospitalizaciones.
d. Todos los
anteriores.
Respuesta: d
9. Sobre el
tratamiento de la EPOC se puede considerar todas, EXCEPTO:
a. El
oxígeno es el eje central en el tratamiento de la EPOC. La monoterapia con oxígeno
es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes sintomáticos que
requieren terapia de forma regular.
b. La
combinación de dos broncodilatadores de acción prolongada (terapia doble) con
distintos modos de acción está indicada conforme la enfermedad progresa en los
pacientes que con el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado
de los síntomas o en aquellos con disnea mMRC > 2.
c. Los
agonistas β2 de acción prolongada asociados a esteroides inhalados (terapia
doble), se recomiendan en pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en
el año anterior). La asociación de agonistas β2 de acción prolongada con
esteroides inhalados más tiotropio (terapia triple) se recomienda en pacientes
graves o en aquellos con control inadecuado de los síntomas con el uso de
terapia doble.
d. Las
medidas generales y de prevención (educación, cesación tabáquica, vacunación,
apoyo nutricional, actividad física) se recomiendan en todos los pacientes con
EPOC.
Respuesta: a
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria
(OCD) aumenta la sobrevida de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia
respiratoria. El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%. El
efecto de la OCD depende de la duración de su administración, se recomienda
usar al menos 15 horas al día. Indicar tratamiento progresivo y escalonado, en
el mismo sentido que la enfermedad progresa. Las medidas generales y de
prevención (educación, cesación tabáquica, vacunación, apoyo nutricional,
actividad física) se recomiendan en todos los pacientes con EPOC. El
tratamiento es individualizado de acuerdo a la gravedad y respuesta al mismo. La gravedad se define de acuerdo a la magnitud
de la disnea, número de exacerbaciones, hospitalizaciones, el grado de la obstrucción
al flujo aéreo medido por espirometría y la presencia de signos de
insuficiencia respiratoria. Los broncodilatadores son centrales en el
tratamiento de la EPOC. La monoterapia con un broncodilatador de preferencia de
acción prolongada es el tratamiento inicial recomendado en aquellos pacientes
sintomáticos que requieren terapia de forma regular. La combinación de dos
broncodilatadores de acción prolongada (terapia doble) con distintos modos de
acción está indicada conforme la enfermedad progresa en los pacientes que con
el uso regular de un broncodilatador tienen control limitado de los síntomas o
en aquellos con disnea mMRC > 2. Los agonistas β2 de acción prolongada
(LABA) asociados a esteroides inhalados (terapia doble), se recomiendan en
pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o más en el año anterior). La
asociación de LABA con esteroides inhalados más tiotropio (terapia triple) se
recomienda en pacientes graves o en aquellos con control inadecuado de los
síntomas con el uso de terapia doble..
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10. La exacerbación es un evento agudo en el curso natural
de la EPOC caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración
(volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y
suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. Sobre el manejo
de las exacerbaciones es cierto:
a. La
cesación tabáquica, ejercicio físico y rehabilitación, no han demostrado efecto
en la prevención de exacerbaciones.
b. Un
adecuado tratamiento de la EPOC estable no reduce los episodios de
exacerbación.
c. Los
fármacos con demostrada efectividad son los broncodilatadores de acción
prolongada (tiotropio, formoterol, y salmeterol) y la terapia combinada
(budesonida/formoterol, y fluticasona/salmeterol). También las inmunizaciones (influenza
y neumococo)
d. La
cirugía de reducción de volumen pulmonar, en casos seleccionados, no ha
demostrado disminuir las exacerbaciones.
Respuesta: c
La cesación tabáquica, ejercicio físico y rehabilitación, son medidas
de eficacia demostrada en la prevención de exacerbaciones. Igualmente, el
adecuado tratamiento de la EPOC estable reduce el riesgo de exacerbaciones. Los
fármacos con demostrada efectividad son los broncodilatadores de acción
prolongada (tiotropio, formoterol, y salmeterol) y la terapia combinada
(budesonida/formoterol, y fluticasona/salmeterol). También las inmunizaciones
(influenza y neumococo) y la cirugía de reducción de volumen pulmonar, en casos
seleccionados, han demostrado disminuir las exacerbaciones. Los programas de auto-cuidado
reducen el riesgo de hospitalización en EPOC. La principal causa de
exacerbación es la infección respiratoria. La mala adherencia al tratamiento y
los factores ambientales como la exposición a dióxido de azufre, ozono, y otras
partículas, así como las bajas temperaturas son responsables del resto. En
algunos casos no es posible identificar la causa de la exacerbación.
