PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Traducción con modificaciónes de:
Chin-Hong Peter, Guglielmo Joseph. Chapter 30. Common Problems in Infectious Diseases & Antimicrobial Therapy. En: McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW, eds. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2012. New York: McGraw-Hill; 2012.
(*) Hace referencia a datos no expresados en la traducción y son aportes adicionales con su respectiva referencia.

Claves Diagnósticas:

• La fiebre y otros síntomas suelen ser poco evidentes en el escenario de paciente inmunocomprometido.
• Un organismo no patógeno en un individuo inmunocompetente puede ser un agente patógeno en un inmunocomprometido.
• El tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro pueden ser apropiado en pacientes de alto riesgo con o sin síntomas evidentes.

CONSIDERACIONES GENERALES

Los pacientes inmunocomprometidos tienen defectos en sus mecanismos de defensa naturales que resultan en un mayor riesgo de infección. La infección con frecuencia es grave, rápidamente progresiva y potencialmente mortal. Los organismos que normalmente no son un problema en la persona inmunocompetente pueden ser patógenos en el paciente inmunocomprometido, por ejemplo, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes, Bacillus especies. Por lo tanto, los resultados del cultivo deben ser interpretados con cautela y los germenes aislados no deben ser considerados en este escenario como contaminantes. Aunque el tipo de inmunodeficiencia está asociada con síndromes específicos de enfermedades infecciosas, cualquier patógeno puede causar una infección en cualquier paciente inmunosuprimido en cualquier momento.

Compromiso de la inmunidad humoral:

Los defectos en la inmunidad humoral son a menudo congénitos, aunque puede ocurrir hipogammaglobulinemia en el mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica y en pacientes que han sido sometidos a esplenectomía. Los pacientes con falla en la inmunidad humoral pierden la capacidad de opsonización y corren riesgo especialmente de infección por microorganismos encapsulados tales como Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

Compromiso granulocitos - Neutropenia:

La neutropenia es común después de un trasplante de células hematopoyéticas (trasplante de células madre), pacientes con tumores sólidos (como resultado de la quimioterapia mielosupresora) y en las leucemias agudas. El riesgo de infección comienza a aumentar cuando el recuento total de granulocitos cae por debajo de 1000/mcL, con un aumento dramático en frecuencia y gravedad cuando el recuento de granulocitos cae por debajo de 100/mcL. El riesgo de infección también se incrementa con la velocidad de disminución de los neutrófilos y con la prolongación en el tiempo de la neutropenia. El paciente neutropénico es particularmente susceptible a las infecciones por microorganismos gramnegativos entéricos, Pseudomonas, cocos gram-positivos (en particular, Staphylococcus aureus, S epidermidis y Estreptococos viridans), Cándida, Aspergillus y otros hongos que han surgido recientemente como patógenos como Trichosporon, Scedosporium, Fusarium y la mucormicosis.

Compromiso de la inmunidad celular:

Los pacientes con inmunodeficiencia celular abarcan un grupo amplio y heterogéneo incluyendo pacientes con infección por el VIH, pacientes con neoplasias linforreticulares (enfermedad de Hodgkin) y los pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores (corticosteroides, ciclosporina, tacrolimus y otros medicamentos citotóxicos). Este último grupo también incluye a los pacientes que han sido sometidos a trasplante de órgano sólido, pacientes que reciben tratamiento para los tumores sólidos y pacientes que reciben tratamiento prolongado con altas dosis de corticosteroides (asma, arteritis temporal, LES). También se incluyen en esta categoría a los pacientes que reciben inhibidores del TNF como etanercept e infliximab. Los pacientes con inmunodeficiencia celular son susceptibles a infecciones por un gran número de organismos, particularmente los que se replican intracelularmente. Por ejemplo bacterias como Legionella, Listeria, Salmonella y Mycobacterium; virus como herpes simple, varicela y CMV; hongos como como Cryptococcus, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis; y protozoos como Toxoplasma. Los pacientes que toman inhibidores de TNF tienen defectos específicos que aumentan el riesgo de infecciones por micobacterianas (especialmente la tuberculosis) y hongos (infección primaria o  reactivación).

Otros estados relacionados:
Hay otro grupo de pacientes que no siendo específicamente inmunodeficientes, si corren un mayor riesgo de infección debido a una lesión debilitante; es el caso de quemados, trauma severo, portadores de disposivos invasivos (catéteres centrales, Foley, hemodiálisis), alteraciones del SNC y úlceras de decúbito), uso de antibióticos de amplio espectro, diabeticos.

PREVENCION

Se ha despertado un gran interés en la prevención de la infección con regímenes de profilaxis antimicrobiana, pero no hay unidad acerca de los esquemas, medicamentos y dosis óptima. De nuevo lavarse las manos es el medio más sencillo y más eficaz de reducir las infecciones en el medio hospitalario especialmente en el paciente inmunocomprometido al igual que los dispositivos invasivos (accesos centrales y periféricos, sondas Foley) son fuentes de infección. Algunas instituciones usan flujo laminar o filtros de alta eficiencia de partículas de aire (HEPA) en los pacientes receptores de trasplantes de células hematopoyéticas. Usar factor estimulante de colonias durante la quimioterapia o durante el trasplante de células madre reduce las tasas de infección y los episodios de neutropenia febril, mas no la mortalidad.

Ahora consideremos ciertos patógenos de interés relevante:

Pneumocystis:

Trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMZ 160/800), una tableta vía oral tres veces a la semana o una tableta dos veces al día los fines de semana o una tableta 80/400 al día durante 3-6 meses: son esquemas utilizados con frecuencia para evitar infecciones por Pneumocystis. En los pacientes alérgicos a TMP-SMZ usar dapsona 50 mg vía oral al día o 100 mg tres veces por semana (se recomienda determinar glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) antes de iniciar la terapia).

Herpes simple:

El aciclovir previene las infecciones por herpes simple en los receptores de trasplante de médula ósea y de trasplante de órganos sólidos y se le da a los pacientes seropositivos que no reciben aciclovir o ganciclovir para profilaxis de CMV. La dosis habitual es de 200 mg por vía oral tres veces al día durante 4 semanas (trasplantes de células hematopoyéticas) y 12 semanas (trasplantes de órganos sólidos).

CMV:

No hay consenso para la prevención de CMV. Dependen del estado serológico del donante y el receptor y del órgano trasplantado, los cuales determinan el nivel de inmunosupresión después del trasplante. En los trasplantes de órganos sólidos (hígado, riñón, corazón, pulmón) el mayor riesgo de desarrollar enfermedad por CMV en receptor seronegativo es que reciban órganos de donantes seropositivos. Estos pacientes de alto riesgo por lo general reciben vía oral valganciclovir 900 mg día durante 3-6 meses (puede ser más tiempo en receptores de trasplante pulmonar). Los receptores de trasplante seropositivos tienen menos riesgo de desarrollar enfermedad por CMV pero por lo general aún reciben valganciclovir por 3 meses. En el grupo de menor riesgo (seronegativo tanto receptor como donante) normalmente no requieren profilaxis para CMV. También se usa ganciclovir y valganciclovir para prevenir la reactivación del virus del herpes.

Los receptores de trasplantes de células hematopoyéticas deben recibir profilaxis mas agresivas dado que son severamente inmunosuprimidos (mayor riesgo de desarrollar infecciones graves por CMV - generalmente reactivación). Se han usado dos esquemas:

*Profilaxis universal: Todos los pacientes de alto riesgo (pacientes seropositivos que reciben trasplantes alogénicos) reciben vía oral valganciclovir 900 mg al día por 100 días. Este método es costoso y se asocia con toxicidad de médula ósea. Alternativamente los pacientes pueden ser controlados sin profilaxis específica y con muestras de sangre semanales para detectar CMV (CMV se detecta por ensayo de antigenemia o por reacción en cadena de polimerasa)

*Tratamiento preventivo: Se instituye con valganciclovir oral 900 mg dos veces al día durante mínimo de 2-3 semanas, seguido de valganciclovir 900 mg día por 100 días.

Otras estrategias de prevención incluyen el uso de productos sanguíneos CMV negativos o desleucocitados en los receptores CMV-seronegativos.

Flora gastrointestinal:

No se recomienda descontaminación de rutina del tracto gastrointestinal para prevenir la bacteriemia en el paciente neutropénico. Es controvertida la administración profiláctica de antibióticos en el paciente sin fiebre y neutropenia asintomática, aunque muchos centros han adoptado esta estrategia. Las tasas de bacteriemia bajaron pero la mortalidad global no se ve afectada y la aparición de microorganismos resistentes es un riesgo no despreciable. El uso de inmunoglobulina intravenosa se reserva para el pequeño número de pacientes con hipogammaglobulinemia severa después de un trasplante de médula ósea y no se deben administrar a todos los pacientes trasplantados.

Otros hongos (*):

Entre las infecciones por hongos, la aspergilosis es la mas común en trasplante de órganos (incidencia: 1-9% mortalidad 55-92%)(1,2). El cultivo es el patrón de oro para su diagnóstico a falta de este la detección del antígeno galactomanano (componentes de la pared) ha mostrado una sensibilidad y especificidad de 89% y 98%. La indicación de profilaxis para hongos depende de la causa y grado de inmunocompromiso así como del tipo de población (trasplante órgano sólido, hematopoyético). Parece tener beneficio en pacientes con trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas y en otros considerados como alto riesgo: células madre, hígado y pulmón (3,4). En la profilaxis para hongos (Aspergillus ) y levaduras (Candida), no se ha unificado el agente óptimo la dosis y la duración. En el paciente neutropénico se cuenta con opciones de anfotericina B liposomal, anfotericina B en aerosol, fluconazol o voriconazol (IV y oral) y posaconazol oral. Voriconazol es superior a la anfotericina cuando se documenta Aspergillus. En pacientes trasplantados el riesgo de infección fúngica invasiva varía considerablemente (2.1% en hígado - páncreas  - riñón y 8.6% en corazón y pulmón).

Tuberculosis:

Dado el alto riesgo de reactivación de la TB en pacientes tratados con inhibidores del TNF, antes de iniciar tratamiento todos los pacientes deben ser valorados para  infección tuberculosa latente con una prueba cutánea de tuberculina o un interferón - gamma. Si se diagnostica TB latente primero se debe completar tratamiento para TB y diferir el tratamiento con los inhibidores de TNF.

Parásitos (*):

En algunos casos los parásitos son responsables de infección en el paciente inmunocomprometido. Se producen especialmente en los pacientes con compromiso de la inmunidad mediada por células T. En los pacientes con SIDA, las infecciones oportunistas son muy frecuentes en aquellos con recuentos de linfocitos CD4 <200/mm3. La mayoría de estos parásitos son protozoos intracelulares. Strongyloides stercoralis es el único helminto responsable de infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos (5). Gran cantidad de casos reportados a nivel mundial de infección diseminada por Strongyloides stercoralis -  mencionamos Colombia (Pinilla AE y López MC) y Argentina (Rivero y Kremer) (6,7) - descritos en pacientes con compromiso de imunidad celular, por lo cual se recomienda quimioprofilaxis específica a los pacientes llevados a inmunosupresión. A pesar de que no hay un régimen profiláctico definido, la opción de ivermectina 200mcg/kg/día durante 2-3 días y repetir a las 2 semanas, parece ser un enfoque razonable. Este esquema debería repetirse cada 6 meses en caso que persista la inmunosupresión en residentes permanentes de zonas endémicas (5,8).

Referencias:

Texto traducido:

Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med. 2007;357(25):2601–14.

Koo S et al. Diagnostic performance of the (13)-beta-D-glucan assay for invasive fungal disease. Clin Infect Dis. 2009 Dec 1;49(11):1650–9.

Morris MI et al. Infections transmitted by transplantation. Infect Dis Clin North Am. 2010 Jun;24(2):497–514.Neofytos D et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: analysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis. 2009 Feb 1;48(3):265–73.

Palmer SM et al. Extended valganciclovir prophylaxis to prevent cytomegalovirus after lung transplantation: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2010 Jun 15;152(12):761–9.

Ullmann AJ et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2007 Jan 25; 356(4):335–47.

Walsh TJ et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327–60.

Winthrop KL et al. Mycobacterial and other serious infections in patients receiving anti-tumor necrosis factor and other newly approved biologic therapies: case finding through the Emerging Infections Network. Clin Infect Dis. 2008 Jun 1;46(11):1738–4

(*) Adicionales:

1. Mayaud C, Cadranel J. A persistent challenge: the diagnosis of respiratory disease in the non-AIDS immunocompromised host. Thorax. 2000;55(6):511-7.
2. Paterson DL, Singh N. Invasive aspergillosis in transplant recipients. Medicine (Baltimore). Mar 1999;78(2):123-138.
3. Robenshtok E, Gafter-Gvili A, Goldberg A, et al. Antifungal prophylaxis in cancer patients after chemotherapy or hematopoietic stem-cell transplantation: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2007;34:5471-5489
4. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, Craig JC. Systematic review and meta-analysis of antifungal agents for preventing fungal infections in liver transplant recipients. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. Sep 2006;25(9):549-561.
5. Santiago M, Leitao B. Prevention of strongyloides hyperinfection syndrome: a rheumatological point of view. European journal of internal medicine. 2009;20(8):744-8. 
6. Pinilla-Roa AE, López-Páez MC. HIPERINFECCIÓN POR STRONGYLOIDES EN ANCIANO CON EPOC. Revista Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. 2011;59:46-55. Acceso texto completo
7. Rivero FD, Kremer LE, Allende L, Casero RD. Strongyloides stercoralis y VIH: un caso de infección diseminada en una zona no endémica. Revista argentina de microbiología. 2006;38:137-9. Acceso texto completo
8. Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised Population. Clinical microbiology reviews. 2004;17(1):208-17. Acceso texto completo