RESUMEN:
- Estimar el riesgo basado fundamentalmente en la edad, la historia previa de fractura, la DMO, FRAX, la dosis de corticoide.
- Si el riesgo es bajo se indica calcio, vitamina D y habitos.
- Si el riesgo es moderado o alto se indica calcio, vitamina D y bifosfonatos orales.
- Si hay fracturas en el seguimiento se puede cambiar de grupo a bifosfonato IV, teriparatide o denosumab.
Introducción:
- 1% de la población de USA recibe tratamiento a largo plazo con glucocorticoides.
- Hasta 10% de los pacientes que toman corticoides por largo tiempo se les diagnostica fracturas.
- 30 a 40% tienen evidencia radiológica de fracturas vertebrales.
- La pérdida mas rápida de hueso se presenta en los primeros 3-6 meses de tratamiento, luego se hace mas lenta pero persiste.
- Mayor efecto sobre el hueso trabecular que sobre el cortical, lo que aumenta el riesgo en columna.
- Tener una baja densidad mineral osea antes del inicio de el tratamiento con glucocorticoides, aumenta el riesgo de fractura.
- El factor es reversible, es decir al retirar el glucocorticoide la densidad mineral aumenta y el riesgo de fractura disminuye
- Por consenso y basados en estudios epidemiológicos se define bajo dosis menores o iguales a 7.5mg/dia de prednisolona y alto las mayores. Dosis muy altas (30mg/día) o dosis acumulada mayor a 5 gramos/año.
Valoración inicial del riesgo de fractura:
Se debe realizar una evaluación clínica inicial del riesgo de fractura tan pronto como sea posible, pero al menos dentro de los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento de glucocorticoides (GC). La evaluación del riesgo de fractura clínica incluye:
- Historia clínica completa y los detalles del uso de glucocorticoides (dosis, duración, patrón de uso)
- Evaluación de las caídas y su riesgo
- Evaluación de fracturas y fragilidad
- Evaluación de otros factores de riesgo de osteoporosis (factores importantes para fractura osteoporótica): desnutrición, bajo peso, hipogonadismo, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad de la tiroides, antecedentes familiares de fractura de cadera, historia de consumo de alcohol o tabaquismo. La presencia de estos en pacientes menores de 40 años requiere realizar DMO.
- Evaluación de otras comorbilidades clínicas.
- Examen físico que incluye la medición del peso y la estatura (sin zapatos), la evaluación de la fuerza muscular.
- Evaluación de otros hallazgos de fractura subclínicos: sensibilidad espinal, deformidad y espacio reducido entre las costillas inferiores y la pelvis superior.
- En los pacientes mayores de 40 años, evaluar el riesgo de fractura osteoporótica mayor calculado con la herramienta FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp) debe aumentarse en 1.15, y el riesgo de fractura de cadera en 1.2, si la dosis de prednisona es mayor a 7.5 mg/día (por ejemplo, si el riesgo calculado de fractura de cadera es de 2.0%, aumentar a 2.4%). FRAX incluye el uso de GC como un factor de riesgo asociado con una dosis de prednisolona de 2,5-7,5 mg/día, por lo que debe incrementarse en un 15% relativo para la fractura osteoporótica mayor y un 20% para el riesgo de fractura de cadera, cuando la dosis de prednisolona es mayor a 7.5mg/dia.
Revaloración del riesgo de fractura:
En todos los pacientes adultos o niños que continuan con tratamiento con GC, se debe realizar valoración del riesgo de fractura cada 12 meses. Teniendo en cuenta lo siguiente:
- Adultos mayores de 40 años que no reciben medicamentos para osteoporosis (solo calcio y vitamina D), la revaloración se debe hacer con FRAX, DMO si está disponible cada 1-3 años. Hacerla mas tempranamente de este rango en los que reciben dosis muy altas (30mg/día) o dosis acumulada mayor a 5 gramos/año o fracturas osteoporóticas.
- Adultos mayores de 40 años que reciben medicamentos para osteoporosis adicional al calcio y vitamina D, realizar DMO cada 2-3 años. Esta misma recomendación si han completado tratamientos previos.
Tratamiento:
Estas recomendaciones estan estratificadas segun el riesgo, basados en DMO, antecedentes de fractura y el riesgo a 10 años de fractura mayor o fractura de cadera. Este último usando una herramienta que combina los factores de riesgo con la dosis de GC. Aunque hay muchas herramientas que incorporan el uso de GC, se sugiere usar FRAX ajustandolo a dosis de corticoide. No existen herramientas para la estimación del riesgo en pacientes niños ni en menores de 40 años, en estos grupos se debe tener como de alto riesgo si hay antecedente de una fractura osteoporótica o considerarlos en riesgo moderado si van a recibir más de 7.5mg/día por más de 6 meses o cualquiera de los siguientes a. DMO en cadera o columna Z score menor de -3 o b. DMO de cadera o columna con una caída equivalente a ≥10% en 1 año durante el tratamiento con GC.
*Herramienta FRAX en https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp
| Categorias de riesgo de fractura en pacientes tratados con glucocorticoides | ||
|---|---|---|
| Riesgo | Adultos ≥40 años | Adultos <40 años |
| Riesgo de fractura alto. Tto: Bisfosfonato oral + Calcio Vit D |
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| Riesgo de fractura moderado. Tto: Bisfosfonato oral + Calcio Vit D |
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| Riesgo de fractura bajo. Tto: Calcio Vit D |
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**Ajustar el riesgo generado con FRAX en 1.15 para fractura osteoporótica mayor y 1.2 en fractura de cadera si el tratamiento con glucocorticoides es mayor a 7.5 mg prednisolona/día (Ej: Si el riesgo de fractura de cadera es 2.0% y el paciente toma mas de 7.5mg, aumenta a 2.4%).
***La fractura osteoporótica mayor incluye fracturas de la columna vertebral (clínica), cadera, muñeca o húmero.
- TODOS LOS PACIENTES deben tener ingesta de calcio y vitamina D y modificaciones del estilo de vida. Optimizar la ingesta de calcio (1.000 a 1.200 mg/día) y la ingesta de vitamina D (600-800 UI / día, nivel sérico >20 ng/ml), así como modificaciones en el estilo de vida (una dieta equilibrada, el abandono del hábito de fumar, el ejercicio regular de peso o ejercicio de resistencia, la limitación de la ingesta de alcohol), condicionalmente para todos los pacientes que reciben tratamiento con GC.
Nota: A continuación el resumen de las recomendaciones, si bien en la guía se especifican cada una de las poblaciones por edad, las recomendaciones son las mismas.
Todos los adultos que toman prednisona a una dosis de ≥2,5 mg/día durante ≥3 meses:
- Optimizar la ingesta de calcio (800-1.000 mg / día) y la ingesta de vitamina D (600-800 UI / día) y modificaciones en el estilo de vida (dieta balanceada, mantenimiento del peso en el rango recomendado, abandono del hábito de fumar, limitar la ingesta de alcohol a 1-2 bebidas alcohólicas/día).
- Recomendación condicional debido a la evidencia indirecta sobre el impacto de las modificaciones del estilo de vida en el riesgo de fractura, evidencia de baja calidad sobre el impacto del calcio y vitamina D en las fracturas en pacientes con GC, e indirecta sobre el beneficio del calcio y la vitamina D en población general con osteoporosis.
Adultos de toda edad con bajo riesgo de fractura:
- Preferir optimizar la ingesta de calcio y vitamina D y las modificaciones del estilo de vida SOBRE el tratamiento con bifosfonatos, teriparatida, denosumab o raloxifeno.
- Recomendación condicional de calcio y vitamina D sobre bifosfonatos orales, teriparatida y denosumab debido a evidencia de baja calidad sobre beneficios antifractura adicionales de los tratamientos adicionales en este grupo de bajo riesgo, costos y daños potenciales.
- Recomendación fuerte para el calcio y la vitamina D SOBRE bifosfonatos IV y raloxifeno debido a evidencia de baja calidad del beneficio antifractura en este grupo de bajo riesgo y sus daños potenciales.
Adultos de toda edad con riesgo moderado o alto de fractura mayor o que inician con dosis altas de corticoides (>30mg/día) o dosis acumulada de 5 gramos/año:
- Tratar con un bisfosfonato oral SOBRE calcio y vitamina D solos.
- Tratar con un bisfosfonato oral SOBRE bisfosfonatos IV, teriparatide, denosumab o raloxifeno.
Los bisfosfonatos orales son preferidos por seguridad, costo y por falta de evidencia de beneficios antifractura superiores de otros medicamentos para osteoporosis.
Otras terapias si los bisfosfonatos orales no son apropiados, en orden de preferencia:
-IV bifosfonatos: Perfil de riesgo más alto para la infusión intravenosa sobre la terapia oral con bifosfonatos
-Teriparatide: Costo y carga de la terapia con inyecciones diarias.
-Denosumab: Falta de datos de seguridad en personas tratadas con agentes inmunosupresores
-Raloxifeno: (para las mujeres posmenopáusicas en las que no es adecuado ninguno de los medicamentos enumerados anteriormente): Falta de datos adecuados sobre los beneficios (impacto en el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en los usuarios de GC) y posibles daños (riesgos de coagulación, mortalidad).
- Recomendaciones condicionales debido a la evidencia indirecta y de baja calidad que compara los beneficios y los daños de los tratamientos alternativos en personas con riesgo moderado de fractura.
Otras situaciones:
- Si hay fractura despues de 18 meses de la terapia con bifosfonato oral o si ha perdido mas de 10% de la DMO en 1 año entonces intentar otra clase como teriparatide o denosumab o bifosfonato IV.
- Si lleva 5 años con bifosfonato oral y continua con GC entonces continuar con el bifosfonato o cambiarlo para via IV o cambiar por otra clase.
- Si toma medicacion oral para osteoporosis pero ya no toma GC y tiene bajo riesgo entonces dejar solo calcio y vitamina D.
- Si tiene un trasplante de organo y tiene una TFG mayor a 30ml/min la recomendación es la misma de la población.
- Si es una mujer aún en edad fértil pero que no desea quedar en embarazo usar bifosfonato oral.
Referencia:
Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M, Grossman J, Hansen KE, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2017;69(8):1521-37. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40137/pdf
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