Arteritis de Takayasu / Sindrome aortitis arteritis / Enfermedad con pulsos disminuidos

Contexto

• La arteritis de Takayasu es una condición rara que consiste en una vasculitis granulomatosa crónica que afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales, también a las coronarias y las arterias pulmonares. 
• Más frecuente en mujeres que en hombres y usualmente se presenta antes de los 40 años. 
• Las complicaciones cardiovasculares incluyen: isquemia miocárdica, 
• insuficiencia aórtica o mitral, disección aórtica, estenosis de la arteria renal. 

Evaluación

• Considerar Takayasu en pacientes <40 años con lo siguiente: 

-Pulsos periféricos débiles o ausentes y / o soplos arteriales (signos más frecuentes de presentación)
-Carotidinia (ocurre en 10%-30%)
-Soplo arterial
-Angina
-Claudicación de extremidades
-Discrepancia en la presión sistolica (> 10 mm Hg) entre MMSS
-Elevación inexplicable de reactantes de fase aguda

• En un estudio (Mayo Clin Proc 2013 Aug;88(8):822) retrospectivo de 126 pacientes con Takayasu presentaron: 

-Fatiga 54%
-Mareos 49%
-Cefalea 45%
-Claudicación MMSS 40%
-Dolor toraccico 39%
-Artralgia or artritis 35%
-Pérdida de peso > 5 kg 36%
-Mialgia 19%
-Sudoración nocturna 19%
-Claudicación MMII 18%
-Dolor abdominal 16%

• 30%-50% de los pacientes presentan: Fatiga, anorexia y pérdida involuntaria de peso. 
• Otros síntomas son defectos visuales como: ceguera, amaurosis, diplopía. 
• Diagnóstico de Takayasu con imagen, generalmente angiografía, si esta no está disponible usar Angioresonancia o PET. 
• Es frecuente VSG elevada, pero si está normal no excluye el diagnóstico. 
• En piel se han reportado manifestaciones entre 2.8 a 28% (J Rheumatol 2013 May;40(5):734) puede haber eritema nodoso like, Raynaud, pioderma gangrenoso, nódulos ulcerados, livedo reticularis y púrpura. 

Patogénesis

• Vía vasa vasorum: íntima, media y adventicia son afectadas por infiltrados inflamatorios de NK, células T CD4- y CD8-positivas, celulas T gamma delta, macrofagos y neutrofilos. 
• La hiperplasia de la íntima, la fibrosis y el engrosamiento de la pared arterial dan lugar a una pérdida progresiva del diámetro de la luz arterial. 
• La estenosis y la oclusión explican los síntomas y complicaciones posteriores. 

Diagnóstico

American College of Rheumatology (ACR) classification criteria y Consenso para nomenclatura Chapel Hill pueden ser de utilidad. Pero el diagnóstico es clínico.

• 2012 Chapel Hill Consensus Conference (Arthritis Rheum 2013 Jan;65(1):1) criteria for defining Takayasu arteritis 

-Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales.
-Edad de inicio usualmente < 50 años

• American College of Rheumatology 1990 (Arthritis Rheum 1990 Aug;33(8):1129) classification criteria for Takayasu arteritis: Clasifica con el diagnóstico ≥ 3 criterios tiene 90.5% sensibilidad y 97.8% especificidad 

-Edad de inicio ≤40 años
-Claudicación de extremidades especialmente MMSS
-Disminución del pulso braquial en una o ambas arterias
-Diferencia de la presión sistolica >10 mm Hg entre MMSS
-Soplo en área subclavia o aorta abdominal
-Arteriografía anormal (estrechamiento u oclusión de toda la aorta, sus ramas principales o arterias proximales de extremidades que no es debida a arteriosclerosis, displasia fibromuscular u otras causas explicables)

• European League Against Rheumatism/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation/Paediatric Rheumatology European Society (EULAR/PRINTO/PRES) (Ann Rheum Dis 2010 May;69(5):798) criteria for diagnosis of childhood Takayasu arteritis 

-Anormalidades angiográficas de la aorta y sus ramas principales
-Aneurisma y dilatación de las arterias pulmonares
-Uno o más de los siguientes: déficit de pulso o claudicación, discrepancia en presión en las extremidades, hipertensión, soplos y elevación de reactantes de fase aguda.

Laboratorios sangre

• Los reactantes de fase aguda pueden estar elevados pero pueden estar normales y su normalidad no excluye el diagnóstico de Takayasu.
• Pentraxina-3 (PTX3) puede diferenciar enfermedad activa de inactiva pero no está disponible para uso clínico. Niveles en plasma >2.14 ng/mL marcan actividad de la enfermedad (Ann Intern Med 2011 Oct 4;155(7):425)

Estudios de imágenes

Es recomendable la imagen del árbol arterial ante la sospecha y se debe hacer con angiografía por resonancia magnética (MRA) o tomografía por emisión de positrones (PET). Realizar arteriografía (Gold standard) convencional en caso de no tener disponibles MRA ni PET.

Patrón típico de lesiones que se encuentran:

-Compromiso de la aorta a lo largo de toda su longitud
-Subclavia y carótida son las más comúnmente afectadas
-Compromiso de arterias pulmonares en el 50% de los pacientes
-Lesiones estenóticas en > 90% de los pacientes
-Aneurismas en el 25% de los pacientes
-Estudiar insuficiencia aórtica y arteritis coronaria

Clasificación de la arteritis de Takayasu según consenso de 1994 (Angiology. 1997 May;48(5):369-79)

Clasificación clínica  ISHIKAWA (Circulation. 1978 Jan;57(1):27-35)

Dx Diferencial

• Disección carotídea
• Otras vasculitis: arteritis de células gigantes, granulomatosis con poliangeitis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, Kawasaki, Behcet, Buerger, Sindrome Cogan, Inducida por sustancias (Cocaína-levamisol)
• Sifilis
• Tuberculosis
• Sindrome de Ehlers-Danlos
• Sindrome Marfan
• Espondiloartritis seronegativa (aortitis)
• Enfermedad embólica secundaria a: endocarditis (infecciosa, marántica), mixoma atrial, colesterol.
• Estenosis vascular o espasmo: arterioesclerosis, displasia fibromuscular, fármacos (ergotamina, cocaina, fenilpropanolamina), linfoma intravascular
• Trombosis de vasos: CID, PTT, SAF

Tratamiento

• Inducción de remisión con prednisolona 1 mg/kg/day via oral (dosis máxima 60 mg) por 1 mes y al mes retiro gradual con objetivo de tener al tercer mes 3 en 10-15 mg/día. En caso de compromiso visual usar pulsos IV de metilprednisolona. Pacientes con haplotipo HLA A24-B52-DR2 se vuelven rápidamente resistentes a los esteroides.
• Considerar la adición de ahorradores de corticoides pues si no se hace vuelven las recaídas

-Azatioprina (2 mg/kg/día)
-Metotrexate (15-25 mg/semana)
-Micofenolato de mofetilo 2 gramos día (Rheumatol Int. 2017 Jul;37(7):1083-1088)
-Leflunomida 20mg/dia (Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2016 Jul-Aug;56(4):371-5)
-Ciclofosfamida IV 750mg/m2 ASC
cada 3 semanas.

• Todos los pacientes deben recibir manejo para prevención de osteoporosis de acuerdo al riesgo. 
• Realizar prevención para infecciones según requiera con: desparasitación, profilaxis pneumocystis, vacunación neumococo e influenza. 
• En caso de enfermedad refractaria usar: Anti-TNF o Tocilizumab o Rituximab.

Tratamiento de enfermedad refractaria
Se define como refractaria cuando se presenta incremento en la actividad de la enfermedad después de la reducción de los corticoides o la enfermedad que persiste a pesar de los inmunomoduladores.
-Anti-TNF
Los anti-TNF han mostrado efectividad (Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 Jul;64(7):1079) e incluyen etanercept (50mg SC semanal), infliximab (dosis inicial 3 mg/kg IV cada 8 semanas, dosis final dose 3-7 mg/kg cada 4-6 semanas) y adalimumab (40mg c/2 semanas SC) y permiten la disminución de los corticoides.
-Anti IL-6
Tocilizumab es un anticuerpo contra el receptor de la IL-6 y se ha reportado efectividad en la inducción de remisión a corto plazo en enfermedad refractaria (Int J Rheum Dis 2013 Dec;16(6):754). (Dosis 8 mg/kg cada 4 semanas, maxima dosis 600 mg/infusion por 6 meses

• Considerar antiagregación plaquetaria (dosis bajas de aspirina) para reducir el riesgo de eventos isquémicos. 
• Cirugía vascular reconstructiva, según se requiera.

Herramientas de predicción clínica

• Birmingham Vasculitis Activity Score. Click acá para más detalle
• National Institutes of Health (NIH) criteria for disease activity in Takayasu arteritis ( Ann Intern Med 1994 Jun 1;120(11):919)

-Manifestaciones sistémicas: fiebre o musculoesqueléticas (sin otra causa)
-Elevación VSG
-Manifestaciones de isquemia o inflamación: claudicación, pulsos disminuidos o ausentes, soplo, carotidinia, presión sistólica asimétrica en MMSS o MMII o en ambos
-Características típicas en angiografía

Se define como actividad de la enfermedad el nuevo inicio o el empeoramiento de ≥2 criterios. criteria

•  DEI.Tak y the Indian Takayasu's Arteritis Score (ITAS). Ver acá

Seguimiento

Medición de marcadores de inflamación
Imagenes de MRI o PET

Complicaciones y Pronostico

• Complicaciones: Isquemia, infarto miocárdico, angina, insuficiencia aórtica, ruptura aórtica, disección aórtica, estenosis renal-hipertensión arterial, complicaciones de los trombos según órgano, problemas de visión incluso ceguera, pérdida audición cerebro, extremidades intestino.
• Pronóstico: 74% con algún tipo de limitación. 

Supervivencia (Mayo Clin Proc 2013 Aug;88(8):822)
97% a 5-años
97% a 10 años
86% a 15 años

CIE-10

M31.4 Síndrome del arco aortico [Takayasu]

Referencias:

1. Terao C, Yoshifuji H, Mimori T. Recent advances in Takayasu arteritis. Int J Rheum Dis. 2014 Mar;17(3):238-47
2. Wen D, Du X, Ma CS. Takayasu arteritis: diagnosis, treatment and prognosis. Int Rev Immunol. 2012 Dec;31(6):462-73
3. Mason JC. Takayasu arteritis--advances in diagnosis and management. Nat Rev Rheumatol. 2010 Jul;6(7):406-15
4. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):318-23
5. Keser G, Direskeneli H, Aksu K. Management of Takayasu arteritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2014 May;53(5):793-801
6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116211, Takayasu arteritis; [updated 2014 Jul 28, cited place cited date here]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116211. Registration and login required.