RESUMEN:
- Los anticuerpos monoclonales usados en gastroenterología son infliximab, adalimumab y golimumab y las dosis son diferentes a las usadas en reumatología.
- Las dosis usadas de sulfasalazina en gastroenterología están en el rango de 2 a 6 gramos día.
- Las complicaciones endoluminales de Crohn son fístulas (perianal mas frecuente) y estenosis y rara vez perforación. Las de colitis ulcerativa: Sangrado, megacolon tóxico y perforación.
- Respecto al pronóstico la colitis ulcerativa tiene como órgano blanco el intestino grueso luego tiene tratamiento curativo al extirpar el colon. La enfermedad de Crohn afecta cualquier tramo del intestino. Aproximadamente el 50% de los pacientes con EII tendrán complicaciones endoluminales.
Introducción:
- El tratamiento de pacientes en quienes coexiste espondiloartritis (SpA) y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), requiere una colaboración multidisciplinaria entre gastroenterólogos y reumatólogos.
- Este primer consenso define estrategias terapéuticas compartidas para el mejor manejo de pacientes con coexistencia de SpA y EII.
- Consenso con metodología Delphi de 4 pasos teniendo en cuenta 5 posibles escenarios clínicos:
a. SpA axial activa y EII activa.
b. SpA axial activa y EII en remisión.
c. SpA periférica activa (oligoartritis o entesitis o dactilitis) y EII activa.
d. SpA poliarticular periférica activa y EII activa.
e. SpA periférica activa y EII en remisión.
- La actividad en SpA de acuerdo a ASAS y en EII la actividad por ECCO. No respuesta primaria se define como la ausencia de respuesta evaluada 12 semanas después de iniciada la terapia. Pérdida de respuesta se define como la recaída de los síntomas relacionados con inflamación luego de una respuesta inicial a terapia.
SpA axial activa y EII activa.
1. En los pacientes con SpA axial activa y EII activa (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa luminal no complicada), se recomienda el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF en las siguientes dosis de inducción y mantenimiento:
• Infliximab 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas.
• Adalimumab 160 mg en la semana 0; 80 mg a la semana 2; y luego 40 mg cada 2 semanas.
• Golimumab 200 mg en la semana 0; 100 mg a la semana 2; y luego 50/100 mg cada 4 semanas en colitis ulcerativa.
2. En pacientes con EII que logren una remisión estable, el tratamiento con anti-TNF debe continuar de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de SpA.
3. En los pacientes con SpA activa y complicación luminal de Crohn, iniciar el anti-TNF para el tratamiento de SpA sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal; la terapia también está indicada para el tratamiento de cualquier enfermedad luminal activa residual y potencialmente para la prevención de la recurrencia postoperatoria de Crohn.
4. En los pacientes con SpA axial activa y Crohn perianal activo, la opción de primera línea después del desbridamiento quirúrgico es el tratamiento con un anti-TNFc a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
5. En pacientes con colitis ulcerativa y SpA, el tratamiento con compuestos 5-ASA sigue siendo recomendado en todos los pacientes.
6. En pacientes con SpA axial y colitis ulcerativa activa dependiente de esteroides, la terapia biológica con anti-TNF es el tratamiento de elección a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
7. No hay evidencia de la eficacia de SSZ (sulfasalazina) para el tratamiento de SpA axial.
SpA axial activa y EII en remisión.
8. En pacientes con SpA axial activa y EII quiescente, la terapia inicial con un ciclo corto (2 semanas) de COXIBs es una opción aceptable asociada a terapia de rehabilitación física.
9. En pacientes con SpA axial activa y EII quiescente cuyos síntomas axiales no están controlados con COXIBs y terapia de rehabilitación, debe iniciarse tratamiento con anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en reumatología.
10. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente, en caso de pérdida de respuesta a la terapia biológica o en caso de falla de respuesta primaria, está indicado el cambio o rotación a otro anticuerpo monoclonal anti-TNF.
11. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente que logran una remisión estable a largo plazo de la enfermedad axial, se debe continuar la terapia biológica a largo plazo (a dosis reducida, si es necesario) debido a una alta probabilidad de recurrencia de SpA axial si se suspende.
13. En los pacientes con SpA periférica activa asociada a colitis ulcerativa activa, el tratamiento de elección es SSZ para colitis ulcerativa leve, mientras que los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-TNF deben considerarse en casos asociados con colitis ulcerativa moderada o grave, a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
14. En los pacientes que logran una remisión estable de los síntomas tanto musculoesqueléticos como intestinales, debe considerarse la interrupción de la terapia biológica. En colitis ulcerativa los compuestos de 5-ASA deben ser continuados. Las tiopurinas (azatioprina) pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn.
15. En los pacientes con SpA periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, la terapia inmunosupresora debe iniciarse sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
16. En pacientes con SpA periférica y Crohn perianal activo, la opción médica de primera línea después del desbridamiento quirúrgico es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
17. En pacientes con SpA periférico y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, se debe optimizar la terapia biológica actual (aumentar la dosis o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a una opción de tratamiento diferente.ssas
19. En pacientes con SpA poliarticular periférica y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, debe optimizarse la terapia biológica en curso (aumentar la dosis y/o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a otra opción de tratamiento.
20. En caso de remisión estable de los síntomas intestinales y musculoesqueléticos durante la terapia biológica, se puede considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el anticuerpo anti-TNF. En colitis ulcerativa continuar los compuestos 5-ASA. Las tiopurinas pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en Crohn como en colitis ulcerativa.
21. En pacientes con SpA poliarticular periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, se debe iniciar la terapia con medicamentos a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología, sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
22. En pacientes con SpA poliarticular periférica y Crohn perianal activa, la opción médica de primera línea después de la cirugía desbridamiento es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNFc a las dosis recomendadas para su uso en gastroenterología
24. En pacientes con SPA periférica activa (oligoartritis, entesitis, dactilitis) y EII en remisión que no responden a las inyecciones locales de esteroides y SSZ, puede iniciarse el tratamiento anti-TNF con las dosis recomendadas para uso en reumatología.
25. En los pacientes con SpA periférica poliarticular activa asociada con EII en remisión, considerar dosis bajas de esteroide sistémico o ciclos cortos de COXIBs (2 semanas), junto con SSZ (u otro DMARD, ejemplo MTX).
26. En pacientes con EII en remisión y SpA periférica que logran una remisión estable de los síntomas musculoesqueléticos durante la terapia biológica, puede considerarse la reducción gradual o la suspensión del tratamiento anti-TNF según el juicio del reumatólogo. En colitis ulcerativa debe continuar SSZ / mesalazina.
27. En caso de pérdida de respuesta a un anticuerpo anti-TNF, se indica el cambio a un anti-TNF monoclonal diferente.
9. En pacientes con SpA axial activa y EII quiescente cuyos síntomas axiales no están controlados con COXIBs y terapia de rehabilitación, debe iniciarse tratamiento con anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en reumatología.
10. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente, en caso de pérdida de respuesta a la terapia biológica o en caso de falla de respuesta primaria, está indicado el cambio o rotación a otro anticuerpo monoclonal anti-TNF.
11. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente que logran una remisión estable a largo plazo de la enfermedad axial, se debe continuar la terapia biológica a largo plazo (a dosis reducida, si es necesario) debido a una alta probabilidad de recurrencia de SpA axial si se suspende.
SpA periférica activa (oligoartritis y/o entesitis y/o dactilitis) y EII activa.
12. En pacientes con SpA periférica activa asociado con Crohn luminal activo, SSZ no está contraindicado y se recomienda en colitis leve. La terapia con infiltraciones locales de esteroides es útil para los síntomas de la SpA periférica. Los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-TNF deben considerarse en los casos asociados con Crohn moderado a grave, a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.13. En los pacientes con SpA periférica activa asociada a colitis ulcerativa activa, el tratamiento de elección es SSZ para colitis ulcerativa leve, mientras que los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-TNF deben considerarse en casos asociados con colitis ulcerativa moderada o grave, a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
14. En los pacientes que logran una remisión estable de los síntomas tanto musculoesqueléticos como intestinales, debe considerarse la interrupción de la terapia biológica. En colitis ulcerativa los compuestos de 5-ASA deben ser continuados. Las tiopurinas (azatioprina) pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn.
15. En los pacientes con SpA periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, la terapia inmunosupresora debe iniciarse sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
16. En pacientes con SpA periférica y Crohn perianal activo, la opción médica de primera línea después del desbridamiento quirúrgico es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
17. En pacientes con SpA periférico y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, se debe optimizar la terapia biológica actual (aumentar la dosis o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a una opción de tratamiento diferente.ssas
SpA poliarticular periférica activa y EII activa.
18. En pacientes con SPA periférica poliarticular activa y EII luminal activa no complicada, el tratamiento con esteroides sistémicos y/o SSZ esta indicado. En los no respondedores, los anticuerpos anti-TNF son el tratamiento de elección a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.19. En pacientes con SpA poliarticular periférica y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, debe optimizarse la terapia biológica en curso (aumentar la dosis y/o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a otra opción de tratamiento.
20. En caso de remisión estable de los síntomas intestinales y musculoesqueléticos durante la terapia biológica, se puede considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el anticuerpo anti-TNF. En colitis ulcerativa continuar los compuestos 5-ASA. Las tiopurinas pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en Crohn como en colitis ulcerativa.
21. En pacientes con SpA poliarticular periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, se debe iniciar la terapia con medicamentos a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología, sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
22. En pacientes con SpA poliarticular periférica y Crohn perianal activa, la opción médica de primera línea después de la cirugía desbridamiento es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNFc a las dosis recomendadas para su uso en gastroenterología
SpA periférica activa y EII en remisión.
23. En pacientes con SpA periférica activa (oligoartritis, entesitis, dactilitis) y EII en remisión, la primera línea terapéutico es la administración de inyecciones locales de esteroides o, y en caso de falla usar SSZ.24. En pacientes con SPA periférica activa (oligoartritis, entesitis, dactilitis) y EII en remisión que no responden a las inyecciones locales de esteroides y SSZ, puede iniciarse el tratamiento anti-TNF con las dosis recomendadas para uso en reumatología.
25. En los pacientes con SpA periférica poliarticular activa asociada con EII en remisión, considerar dosis bajas de esteroide sistémico o ciclos cortos de COXIBs (2 semanas), junto con SSZ (u otro DMARD, ejemplo MTX).
26. En pacientes con EII en remisión y SpA periférica que logran una remisión estable de los síntomas musculoesqueléticos durante la terapia biológica, puede considerarse la reducción gradual o la suspensión del tratamiento anti-TNF según el juicio del reumatólogo. En colitis ulcerativa debe continuar SSZ / mesalazina.
27. En caso de pérdida de respuesta a un anticuerpo anti-TNF, se indica el cambio a un anti-TNF monoclonal diferente.
Referencia:
Armuzzi A, Felice C, Lubrano E, Cantini F, Castiglione F, Gionchetti P, et al. Multidisciplinary management of patients with coexisting inflammatory bowel disease and spondyloarthritis: A Delphi consensus among Italian experts. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2017. Disponible en: http://www.dldjournalonline.com/article/S1590-8658(17)30934-9/fulltext
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