Birmingham Vasculitis Activity Score / BVAS

Puntuación de actividad de vasculitis de Birmingham
Birmingham Vasculitis Activity Score / BVAS

Instrumento para cálculo

Acceder a la versión 3:
http://golem.ndorms.ox.ac.uk/calculators/bvas.html

Referencia y resumen del estudio original (QJM 1994 Nov;87(11):671)

En las vasculitis es fundamental diferenciar la actividad de la enfermedad del daño crónico, de la disfunción o de infecciones; con el objetivo de evitar cambios en el manejo que incluyen medicamentos y procedimientos innecesarios. En la ausencia de un marcador que permita discriminar esto, en un análisis transversal, se estudiaron 213 pacientes consecutivos con diferentes tipos de vasculitis. En muchos de estos pacientes, la puntuación se midió en serie.


De los 213 pacientes con vasculitis:

51 con vasculitis reumatoide
50 con Wegener (22 con Wegener no renal)
14 con poliarteritis nodosa
11 con Takayasu
11 con Behcet
10 con arteritis de células gigantes
6 con poliangeitis microscópica
60 otras vasculitis (Churg-Strauss, vasculitis cutánea, vasculitis no clasificada)

La puntuación de la actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS) consiste en una puntuación máxima de 63 para:

1. Síntomas sistémicos 
2. Síntomas cutáneos 
3. Síntomas del ojo 
4. Síntomas de la nariz 
5. Síntomas del pecho 
6. Síntomas cardiovasculares 
7. Síntomas abdominales 
8. Síntomas renales 
9. Síntomas del sistema nervioso 

Resultados:

• BVAS promedio de 0 (rango 0) en 107 pacientes con enfermedad inactiva. 
• BVAS 7,5 (rango 4-30) en 22 pacientes con enfermedad activa no tratada. 
• BVAS 10 (rango 1-29) en 69 pacientes con enfermedad tratada activa. 
• BVAS 20,5 (rango 9-30) inmediatamente antes de la muerte en 12 pacientes que murieron. 
• Todos los pacientes que fallecieron tenían una BVAS inicial > 8 

Utilidad en la clínica:

• No se tarda tanto en realizarlo, con la herramienta web se tarda menos de 3 minutos 
• Si el paciente tiene un BVAS mayor de 8 predice muerte. 
• Si el BVAS desciende con la terapia es un indicador de respuesta. 
• Si el BVAS es 0 el paciente está inactivo. 

Referencia de la versión 3 (Ann Rheum Dis. 2009 Dec;68(12):1827-32)

Se trata de la versión 3 con modificaciones y la versión validada. Recomiendo ver también el trabajo de grado de la misma disponible en researchgate.

Arteritis de Takayasu / Sindrome aortitis arteritis / Enfermedad con pulsos disminuidos

Contexto

• La arteritis de Takayasu es una condición rara que consiste en una vasculitis granulomatosa crónica que afecta principalmente a la aorta y sus ramas principales, también a las coronarias y las arterias pulmonares. 
• Más frecuente en mujeres que en hombres y usualmente se presenta antes de los 40 años. 
• Las complicaciones cardiovasculares incluyen: isquemia miocárdica, 
• insuficiencia aórtica o mitral, disección aórtica, estenosis de la arteria renal. 

Evaluación

• Considerar Takayasu en pacientes <40 años con lo siguiente: 

-Pulsos periféricos débiles o ausentes y / o soplos arteriales (signos más frecuentes de presentación)
-Carotidinia (ocurre en 10%-30%)
-Soplo arterial
-Angina
-Claudicación de extremidades
-Discrepancia en la presión sistolica (> 10 mm Hg) entre MMSS
-Elevación inexplicable de reactantes de fase aguda

• En un estudio (Mayo Clin Proc 2013 Aug;88(8):822) retrospectivo de 126 pacientes con Takayasu presentaron: 

-Fatiga 54%
-Mareos 49%
-Cefalea 45%
-Claudicación MMSS 40%
-Dolor toraccico 39%
-Artralgia or artritis 35%
-Pérdida de peso > 5 kg 36%
-Mialgia 19%
-Sudoración nocturna 19%
-Claudicación MMII 18%
-Dolor abdominal 16%

• 30%-50% de los pacientes presentan: Fatiga, anorexia y pérdida involuntaria de peso. 
• Otros síntomas son defectos visuales como: ceguera, amaurosis, diplopía. 
• Diagnóstico de Takayasu con imagen, generalmente angiografía, si esta no está disponible usar Angioresonancia o PET. 
• Es frecuente VSG elevada, pero si está normal no excluye el diagnóstico. 
• En piel se han reportado manifestaciones entre 2.8 a 28% (J Rheumatol 2013 May;40(5):734) puede haber eritema nodoso like, Raynaud, pioderma gangrenoso, nódulos ulcerados, livedo reticularis y púrpura. 

Patogénesis

• Vía vasa vasorum: íntima, media y adventicia son afectadas por infiltrados inflamatorios de NK, células T CD4- y CD8-positivas, celulas T gamma delta, macrofagos y neutrofilos. 
• La hiperplasia de la íntima, la fibrosis y el engrosamiento de la pared arterial dan lugar a una pérdida progresiva del diámetro de la luz arterial. 
• La estenosis y la oclusión explican los síntomas y complicaciones posteriores. 

Diagnóstico

American College of Rheumatology (ACR) classification criteria y Consenso para nomenclatura Chapel Hill pueden ser de utilidad. Pero el diagnóstico es clínico.

• 2012 Chapel Hill Consensus Conference (Arthritis Rheum 2013 Jan;65(1):1) criteria for defining Takayasu arteritis 

-Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales.
-Edad de inicio usualmente < 50 años

• American College of Rheumatology 1990 (Arthritis Rheum 1990 Aug;33(8):1129) classification criteria for Takayasu arteritis: Clasifica con el diagnóstico ≥ 3 criterios tiene 90.5% sensibilidad y 97.8% especificidad 

-Edad de inicio ≤40 años
-Claudicación de extremidades especialmente MMSS
-Disminución del pulso braquial en una o ambas arterias
-Diferencia de la presión sistolica >10 mm Hg entre MMSS
-Soplo en área subclavia o aorta abdominal
-Arteriografía anormal (estrechamiento u oclusión de toda la aorta, sus ramas principales o arterias proximales de extremidades que no es debida a arteriosclerosis, displasia fibromuscular u otras causas explicables)

• European League Against Rheumatism/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation/Paediatric Rheumatology European Society (EULAR/PRINTO/PRES) (Ann Rheum Dis 2010 May;69(5):798) criteria for diagnosis of childhood Takayasu arteritis 

-Anormalidades angiográficas de la aorta y sus ramas principales
-Aneurisma y dilatación de las arterias pulmonares
-Uno o más de los siguientes: déficit de pulso o claudicación, discrepancia en presión en las extremidades, hipertensión, soplos y elevación de reactantes de fase aguda.

Laboratorios sangre

• Los reactantes de fase aguda pueden estar elevados pero pueden estar normales y su normalidad no excluye el diagnóstico de Takayasu.
• Pentraxina-3 (PTX3) puede diferenciar enfermedad activa de inactiva pero no está disponible para uso clínico. Niveles en plasma >2.14 ng/mL marcan actividad de la enfermedad (Ann Intern Med 2011 Oct 4;155(7):425)

Estudios de imágenes

Es recomendable la imagen del árbol arterial ante la sospecha y se debe hacer con angiografía por resonancia magnética (MRA) o tomografía por emisión de positrones (PET). Realizar arteriografía (Gold standard) convencional en caso de no tener disponibles MRA ni PET.

Patrón típico de lesiones que se encuentran:

-Compromiso de la aorta a lo largo de toda su longitud
-Subclavia y carótida son las más comúnmente afectadas
-Compromiso de arterias pulmonares en el 50% de los pacientes
-Lesiones estenóticas en > 90% de los pacientes
-Aneurismas en el 25% de los pacientes
-Estudiar insuficiencia aórtica y arteritis coronaria

Clasificación de la arteritis de Takayasu según consenso de 1994 (Angiology. 1997 May;48(5):369-79)

Clasificación clínica  ISHIKAWA (Circulation. 1978 Jan;57(1):27-35)

Dx Diferencial

• Disección carotídea
• Otras vasculitis: arteritis de células gigantes, granulomatosis con poliangeitis, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, Kawasaki, Behcet, Buerger, Sindrome Cogan, Inducida por sustancias (Cocaína-levamisol)
• Sifilis
• Tuberculosis
• Sindrome de Ehlers-Danlos
• Sindrome Marfan
• Espondiloartritis seronegativa (aortitis)
• Enfermedad embólica secundaria a: endocarditis (infecciosa, marántica), mixoma atrial, colesterol.
• Estenosis vascular o espasmo: arterioesclerosis, displasia fibromuscular, fármacos (ergotamina, cocaina, fenilpropanolamina), linfoma intravascular
• Trombosis de vasos: CID, PTT, SAF

Tratamiento

• Inducción de remisión con prednisolona 1 mg/kg/day via oral (dosis máxima 60 mg) por 1 mes y al mes retiro gradual con objetivo de tener al tercer mes 3 en 10-15 mg/día. En caso de compromiso visual usar pulsos IV de metilprednisolona. Pacientes con haplotipo HLA A24-B52-DR2 se vuelven rápidamente resistentes a los esteroides.
• Considerar la adición de ahorradores de corticoides pues si no se hace vuelven las recaídas

-Azatioprina (2 mg/kg/día)
-Metotrexate (15-25 mg/semana)
-Micofenolato de mofetilo 2 gramos día (Rheumatol Int. 2017 Jul;37(7):1083-1088)
-Leflunomida 20mg/dia (Rev Bras Reumatol Engl Ed. 2016 Jul-Aug;56(4):371-5)
-Ciclofosfamida IV 750mg/m2 ASC
cada 3 semanas.

• Todos los pacientes deben recibir manejo para prevención de osteoporosis de acuerdo al riesgo. 
• Realizar prevención para infecciones según requiera con: desparasitación, profilaxis pneumocystis, vacunación neumococo e influenza. 
• En caso de enfermedad refractaria usar: Anti-TNF o Tocilizumab o Rituximab.

Tratamiento de enfermedad refractaria
Se define como refractaria cuando se presenta incremento en la actividad de la enfermedad después de la reducción de los corticoides o la enfermedad que persiste a pesar de los inmunomoduladores.
-Anti-TNF
Los anti-TNF han mostrado efectividad (Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 Jul;64(7):1079) e incluyen etanercept (50mg SC semanal), infliximab (dosis inicial 3 mg/kg IV cada 8 semanas, dosis final dose 3-7 mg/kg cada 4-6 semanas) y adalimumab (40mg c/2 semanas SC) y permiten la disminución de los corticoides.
-Anti IL-6
Tocilizumab es un anticuerpo contra el receptor de la IL-6 y se ha reportado efectividad en la inducción de remisión a corto plazo en enfermedad refractaria (Int J Rheum Dis 2013 Dec;16(6):754). (Dosis 8 mg/kg cada 4 semanas, maxima dosis 600 mg/infusion por 6 meses

• Considerar antiagregación plaquetaria (dosis bajas de aspirina) para reducir el riesgo de eventos isquémicos. 
• Cirugía vascular reconstructiva, según se requiera.

Herramientas de predicción clínica

• Birmingham Vasculitis Activity Score. Click acá para más detalle
• National Institutes of Health (NIH) criteria for disease activity in Takayasu arteritis ( Ann Intern Med 1994 Jun 1;120(11):919)

-Manifestaciones sistémicas: fiebre o musculoesqueléticas (sin otra causa)
-Elevación VSG
-Manifestaciones de isquemia o inflamación: claudicación, pulsos disminuidos o ausentes, soplo, carotidinia, presión sistólica asimétrica en MMSS o MMII o en ambos
-Características típicas en angiografía

Se define como actividad de la enfermedad el nuevo inicio o el empeoramiento de ≥2 criterios. criteria

•  DEI.Tak y the Indian Takayasu's Arteritis Score (ITAS). Ver acá

Seguimiento

Medición de marcadores de inflamación
Imagenes de MRI o PET

Complicaciones y Pronostico

• Complicaciones: Isquemia, infarto miocárdico, angina, insuficiencia aórtica, ruptura aórtica, disección aórtica, estenosis renal-hipertensión arterial, complicaciones de los trombos según órgano, problemas de visión incluso ceguera, pérdida audición cerebro, extremidades intestino.
• Pronóstico: 74% con algún tipo de limitación. 

Supervivencia (Mayo Clin Proc 2013 Aug;88(8):822)
97% a 5-años
97% a 10 años
86% a 15 años

CIE-10

M31.4 Síndrome del arco aortico [Takayasu]

Referencias:

1. Terao C, Yoshifuji H, Mimori T. Recent advances in Takayasu arteritis. Int J Rheum Dis. 2014 Mar;17(3):238-47
2. Wen D, Du X, Ma CS. Takayasu arteritis: diagnosis, treatment and prognosis. Int Rev Immunol. 2012 Dec;31(6):462-73
3. Mason JC. Takayasu arteritis--advances in diagnosis and management. Nat Rev Rheumatol. 2010 Jul;6(7):406-15
4. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):318-23
5. Keser G, Direskeneli H, Aksu K. Management of Takayasu arteritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2014 May;53(5):793-801
6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116211, Takayasu arteritis; [updated 2014 Jul 28, cited place cited date here]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116211. Registration and login required.

2017 Coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal y espóndiloartritis: recomendaciones para el manejo multidisciplinario. Consenso Italiano.

Digestive and Liver Disease xxx (2017) xxx–xxx. Article in press.

RESUMEN:

• Los anticuerpos monoclonales usados en gastroenterología son infliximab, adalimumab y golimumab y las dosis son diferentes a las usadas en reumatología.
• Las dosis usadas de sulfasalazina en gastroenterología están en el rango de 2 a 6 gramos día.
• Las complicaciones endoluminales de Crohn son fístulas (perianal mas frecuente) y estenosis y rara vez perforación. Las de colitis ulcerativa: Sangrado, megacolon tóxico y perforación.
• Respecto al pronóstico la colitis ulcerativa tiene como órgano blanco el intestino grueso luego tiene tratamiento curativo al extirpar el colon. La enfermedad de Crohn afecta cualquier tramo del intestino. Aproximadamente el 50% de los pacientes con EII tendrán complicaciones endoluminales.

Introducción:

• El tratamiento de pacientes en quienes coexiste espondiloartritis (SpA) y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), requiere una colaboración multidisciplinaria entre gastroenterólogos y reumatólogos. 
• Este primer consenso define estrategias terapéuticas compartidas para el mejor manejo de pacientes con coexistencia de SpA y EII.
• Consenso con metodología Delphi de 4 pasos teniendo en cuenta 5 posibles escenarios clínicos:

a. SpA axial activa y EII activa.
b. SpA axial activa y EII en remisión.
c. SpA periférica activa (oligoartritis o entesitis o dactilitis) y EII activa.
d. SpA poliarticular periférica activa y EII activa.
e. SpA periférica activa y EII en remisión.

• La actividad en SpA de acuerdo a ASAS y en EII la actividad por ECCO. No respuesta primaria se define como la ausencia de respuesta evaluada 12 semanas después de iniciada la terapia. Pérdida de respuesta se define como la recaída de los síntomas relacionados con inflamación luego de una respuesta inicial a terapia. 

SpA axial activa y EII activa.

1. En los pacientes con SpA axial activa y EII activa (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa luminal no complicada), se recomienda el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF en las siguientes dosis de inducción y mantenimiento:

• Infliximab 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, y luego cada 8 semanas.

• Adalimumab 160 mg en la semana 0; 80 mg a la semana 2; y luego 40 mg cada 2 semanas.

• Golimumab 200 mg en la semana 0; 100 mg a la semana 2; y luego 50/100 mg cada 4 semanas en colitis ulcerativa.

2. En pacientes con EII que logren una remisión estable, el tratamiento con anti-TNF debe continuar de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de SpA.

3. En los pacientes con SpA activa y complicación luminal de Crohn, iniciar el anti-TNF para el tratamiento de SpA sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal; la terapia también está indicada para el tratamiento de cualquier enfermedad luminal activa residual y potencialmente para la prevención de la recurrencia postoperatoria de Crohn.

4. En los pacientes con SpA axial activa y Crohn perianal activo, la opción de primera línea después del desbridamiento quirúrgico es el tratamiento con un anti-TNFc a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.

5. En pacientes con colitis ulcerativa y SpA, el tratamiento con compuestos 5-ASA sigue siendo recomendado en todos los pacientes.

6. En pacientes con SpA axial y colitis ulcerativa activa dependiente de esteroides, la terapia biológica con anti-TNF es el tratamiento de elección a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.

7. No hay evidencia de la eficacia de SSZ (sulfasalazina) para el tratamiento de SpA axial.

SpA axial activa y EII en remisión.

8. En pacientes con SpA axial activa y EII quiescente, la terapia inicial con un ciclo corto (2 semanas) de COXIBs es una opción aceptable asociada a terapia de rehabilitación física.
9. En pacientes con SpA axial activa y EII quiescente cuyos síntomas axiales no están controlados con COXIBs y terapia de rehabilitación, debe iniciarse tratamiento con anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en reumatología.
10. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente, en caso de pérdida de respuesta a la terapia biológica o en caso de falla de respuesta primaria, está indicado el cambio o rotación a otro anticuerpo monoclonal anti-TNF.
11. En los pacientes con SpA axial activa y EII quiescente que logran una remisión estable a largo plazo de la enfermedad axial, se debe continuar la terapia biológica a largo plazo (a dosis reducida, si es necesario) debido a una alta probabilidad de recurrencia de SpA axial si se suspende.

SpA periférica activa (oligoartritis y/o entesitis y/o dactilitis) y EII activa.

12. En pacientes con SpA periférica activa asociado con Crohn luminal activo, SSZ no está contraindicado y se recomienda en colitis leve. La terapia con infiltraciones locales de esteroides es útil para los síntomas de la SpA periférica. Los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-TNF deben considerarse en los casos asociados con Crohn moderado a grave, a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
13. En los pacientes con SpA periférica activa asociada a colitis ulcerativa activa, el tratamiento de elección es SSZ para colitis ulcerativa leve, mientras que los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-TNF deben considerarse en casos asociados con colitis ulcerativa moderada o grave, a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
14. En los pacientes que logran una remisión estable de los síntomas tanto musculoesqueléticos como intestinales, debe considerarse la interrupción de la terapia biológica. En colitis ulcerativa los compuestos de 5-ASA deben ser continuados. Las tiopurinas (azatioprina) pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en colitis ulcerativa como en enfermedad de Crohn.
15. En los pacientes con SpA periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, la terapia inmunosupresora debe iniciarse sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
16. En pacientes con SpA periférica y Crohn perianal activo, la opción médica de primera línea después del desbridamiento quirúrgico es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNF a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
17. En pacientes con SpA periférico y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, se debe optimizar la terapia biológica actual (aumentar la dosis o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a una opción de tratamiento diferente.ssas

SpA poliarticular periférica activa y EII activa.

18. En pacientes con SPA periférica poliarticular activa y EII luminal activa no complicada, el tratamiento con esteroides sistémicos y/o SSZ esta indicado. En los no respondedores, los anticuerpos anti-TNF son el tratamiento de elección a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología.
19. En pacientes con SpA poliarticular periférica y EII, que pierden respuesta al tratamiento con anti-TNF, debe optimizarse la terapia biológica en curso (aumentar la dosis y/o reducir los intervalos de dosis) antes de cambiar a otra opción de tratamiento.
20. En caso de remisión estable de los síntomas intestinales y musculoesqueléticos durante la terapia biológica, se puede considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el anticuerpo anti-TNF. En colitis ulcerativa continuar los compuestos 5-ASA. Las tiopurinas pueden ser consideradas para el tratamiento de mantenimiento tanto en Crohn como en colitis ulcerativa.
21. En pacientes con SpA poliarticular periférica y enfermedad de Crohn luminal complicada, se debe iniciar la terapia con medicamentos a las dosis recomendadas para uso en gastroenterología, sólo después de la resolución quirúrgica de la complicación intestinal.
22. En pacientes con SpA poliarticular periférica y Crohn perianal activa, la opción médica de primera línea después de la cirugía desbridamiento es el tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-TNFc a las dosis recomendadas para su uso en gastroenterología

SpA periférica activa y EII en remisión.

23. En pacientes con SpA periférica activa (oligoartritis, entesitis, dactilitis) y EII en remisión, la primera línea terapéutico es la administración de inyecciones locales de esteroides o, y en caso de falla usar SSZ.
24. En pacientes con SPA periférica activa (oligoartritis, entesitis, dactilitis) y EII en remisión que no responden a las inyecciones locales de esteroides y SSZ, puede iniciarse el tratamiento anti-TNF con las dosis recomendadas para uso en reumatología.
25. En los pacientes con SpA periférica poliarticular activa asociada con EII en remisión, considerar dosis bajas de esteroide sistémico o ciclos cortos de COXIBs (2 semanas), junto con SSZ (u otro DMARD, ejemplo MTX).
26. En pacientes con EII en remisión y SpA periférica que logran una remisión estable de los síntomas musculoesqueléticos durante la terapia biológica, puede considerarse la reducción gradual o la suspensión del tratamiento anti-TNF según el juicio del reumatólogo. En colitis ulcerativa debe continuar SSZ / mesalazina.
27. En caso de pérdida de respuesta a un anticuerpo anti-TNF, se indica el cambio a un anti-TNF monoclonal diferente.

Referencia:

Armuzzi A, Felice C, Lubrano E, Cantini F, Castiglione F, Gionchetti P, et al. Multidisciplinary management of patients with coexisting inflammatory bowel disease and spondyloarthritis: A Delphi consensus among Italian experts. Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. 2017. Disponible en: http://www.dldjournalonline.com/article/S1590-8658(17)30934-9/fulltext

2017 American College of Rheumatology. Osteoporosis inducida por corticoides: guía de práctica clínica para su prevención y tratamiento.

Arthritis & Rheumatology 2017;69(8):1521-1537.

RESUMEN:

• Estimar el riesgo basado fundamentalmente en la edad, la historia previa de fractura, la DMO, FRAX, la dosis de corticoide. 
• Si el riesgo es bajo se indica calcio, vitamina D y habitos.
• Si el riesgo es moderado o alto se indica calcio, vitamina D y bifosfonatos orales.
• Si hay fracturas en el seguimiento se puede cambiar de grupo a bifosfonato IV, teriparatide o denosumab. 

Introducción:

• 1% de la población de USA recibe tratamiento a largo plazo con glucocorticoides.
• Hasta 10% de los pacientes que toman corticoides por largo tiempo se les diagnostica fracturas.
• 30 a 40% tienen evidencia radiológica de fracturas vertebrales.
• La pérdida mas rápida de hueso se presenta en los primeros 3-6 meses de tratamiento, luego se hace mas lenta pero persiste.
• Mayor efecto sobre el hueso trabecular que sobre el cortical, lo que aumenta el riesgo en columna.
• Tener una baja densidad mineral osea antes del inicio de el tratamiento con glucocorticoides, aumenta el riesgo de fractura.
• El factor es reversible, es decir al retirar el glucocorticoide la densidad mineral aumenta y el riesgo de fractura disminuye
• Por consenso y basados en estudios epidemiológicos se define bajo dosis menores o iguales a 7.5mg/dia de prednisolona y alto las mayores. Dosis muy altas (30mg/día) o dosis acumulada mayor a 5 gramos/año.

Valoración inicial del riesgo de fractura:

Se debe realizar una evaluación clínica inicial del riesgo de fractura tan pronto como sea posible, pero al menos dentro de los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento de glucocorticoides (GC). La evaluación del riesgo de fractura clínica incluye:

• Historia clínica completa y los detalles del uso de glucocorticoides (dosis, duración, patrón de uso)
• Evaluación de las caídas y su riesgo
• Evaluación de fracturas y fragilidad
• Evaluación de otros factores de riesgo de osteoporosis (factores importantes para fractura osteoporótica): desnutrición, bajo peso, hipogonadismo, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad de la tiroides, antecedentes familiares de fractura de cadera, historia de consumo de alcohol o tabaquismo. La presencia de estos en pacientes menores de 40 años requiere realizar DMO.
• Evaluación de otras comorbilidades clínicas.
• Examen físico que incluye la medición del peso y la estatura (sin zapatos), la evaluación de la fuerza muscular.
• Evaluación de otros hallazgos de fractura subclínicos: sensibilidad espinal, deformidad y espacio reducido entre las costillas inferiores y la pelvis superior.
• En los pacientes mayores de 40 años, evaluar el riesgo de fractura osteoporótica mayor calculado con la herramienta FRAX (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp) debe aumentarse en 1.15, y el riesgo de fractura de cadera en 1.2, si la dosis de prednisona es mayor a 7.5 mg/día (por ejemplo, si el riesgo calculado de fractura de cadera es de 2.0%, aumentar a 2.4%). FRAX incluye el uso de GC como un factor de riesgo asociado con una dosis de prednisolona de 2,5-7,5 mg/día, por lo que debe incrementarse en un 15% relativo para la fractura osteoporótica mayor y un 20% para el riesgo de fractura de cadera, cuando la dosis de prednisolona es mayor a 7.5mg/dia.

Revaloración del riesgo de fractura:

En todos los pacientes adultos o niños que continuan con tratamiento con GC, se debe realizar valoración del riesgo de fractura cada 12 meses. Teniendo en cuenta lo siguiente:

• Adultos mayores de 40 años que no reciben medicamentos para osteoporosis (solo calcio y vitamina D), la revaloración se debe hacer con FRAX, DMO si está disponible cada 1-3 años. Hacerla mas tempranamente de este rango en los que reciben dosis muy altas (30mg/día) o dosis acumulada mayor a 5 gramos/año o fracturas osteoporóticas.
• Adultos mayores de 40 años que reciben medicamentos para osteoporosis adicional al calcio y vitamina D, realizar DMO cada 2-3 años. Esta misma recomendación si han completado tratamientos previos.

Tratamiento:

Estas recomendaciones estan estratificadas segun el riesgo, basados en DMO, antecedentes de fractura y el riesgo a 10 años de fractura mayor o fractura de cadera. Este último usando una herramienta que combina los factores de riesgo con la dosis de GC. Aunque hay muchas herramientas que incorporan el uso de GC, se sugiere usar FRAX ajustandolo a dosis de corticoide. No existen herramientas para la estimación del riesgo en pacientes niños ni en menores de 40 años, en estos grupos se debe tener como de alto riesgo si hay antecedente de una fractura osteoporótica o considerarlos en riesgo moderado si van a recibir más de 7.5mg/día por más de 6 meses o cualquiera de los siguientes a. DMO en cadera o columna Z score menor de -3 o b. DMO de cadera o columna con una caída equivalente a ≥10% en 1 año durante el tratamiento con GC.

Categorias de riesgo de fractura en pacientes tratados con glucocorticoides
Riesgo	Adultos ≥40 años	Adultos <40 años
Riesgo de fractura alto. Tto: Bisfosfonato oral + Calcio Vit D	Fractura osteoporótica previa DMO en cadera o columna T score ≤-2.5 en hombres de edad ≥50 años y mujeres posmenopáusicas. FRAX* ≥ 20% para fractura mayor (ajustado a GC**) FRAX* ≥ 3% para fractura de cadera (ajustado a GC**)	Antecedente de una fractura osteoporótica
Riesgo de fractura moderado. Tto: Bisfosfonato oral + Calcio Vit D	FRAX* 10-19% para fractura mayor (ajustado a GC**) FRAX* >1% y <3% para fractura de cadera (ajustado a GC**)	Mas de 7.5mg/dia por mas de 6 meses. Y cualquiera de los siguientes: a. DMO en cadera o columna Z score menor de -3 O b. DMO de cadera o columna con una caída equivalente a ≥10% en 1 año durante el tratamiento con GC.
Riesgo de fractura bajo. Tto: Calcio Vit D	FRAX* <10% para fractura mayor (ajustado a GC**) FRAX* ≤1% para fractura de cadera (ajustado a GC**)	Ninguno de los factores mencionados arriba, solo la ingesta de corticoides

*Herramienta FRAX en https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp

**Ajustar el riesgo generado con FRAX en 1.15 para fractura osteoporótica mayor y 1.2 en fractura de cadera si el tratamiento con glucocorticoides es mayor a 7.5 mg prednisolona/día (Ej: Si el riesgo de fractura de cadera es 2.0% y el paciente toma mas de 7.5mg, aumenta a 2.4%).

***La fractura osteoporótica mayor incluye fracturas de la columna vertebral (clínica), cadera, muñeca o húmero.

• TODOS LOS PACIENTES deben tener ingesta de calcio y vitamina D y modificaciones del estilo de vida. Optimizar la ingesta de calcio (1.000 a 1.200 mg/día) y la ingesta de vitamina D (600-800 UI / día, nivel sérico >20 ng/ml), así como modificaciones en el estilo de vida (una dieta equilibrada, el abandono del hábito de fumar, el ejercicio regular de peso o ejercicio de resistencia, la limitación de la ingesta de alcohol), condicionalmente para todos los pacientes que reciben tratamiento con GC.

Nota: A continuación el resumen de las recomendaciones, si bien en la guía se especifican cada una de las poblaciones por edad, las recomendaciones son las mismas. 

Todos los adultos que toman prednisona a una dosis de ≥2,5 mg/día durante ≥3 meses:

• Optimizar la ingesta de calcio (800-1.000 mg / día) y la ingesta de vitamina D (600-800 UI / día) y modificaciones en el estilo de vida (dieta balanceada, mantenimiento del peso en el rango recomendado, abandono del hábito de fumar, limitar la ingesta de alcohol a 1-2 bebidas alcohólicas/día).
• Recomendación condicional debido a la evidencia indirecta sobre el impacto de las modificaciones del estilo de vida en el riesgo de fractura, evidencia de baja calidad sobre el impacto del calcio y vitamina D en las fracturas en pacientes con GC, e indirecta sobre el beneficio del calcio y la vitamina D en población general con osteoporosis.

Adultos de toda edad con bajo riesgo de fractura:

• Preferir optimizar la ingesta de calcio y vitamina D y las modificaciones del estilo de vida SOBRE el tratamiento con bifosfonatos, teriparatida, denosumab o raloxifeno.
• Recomendación condicional de calcio y vitamina D sobre bifosfonatos orales, teriparatida y denosumab debido a evidencia de baja calidad sobre beneficios antifractura adicionales de los tratamientos adicionales en este grupo de bajo riesgo, costos y daños potenciales.
• Recomendación fuerte para el calcio y la vitamina D SOBRE bifosfonatos IV y raloxifeno debido a evidencia de baja calidad del beneficio antifractura en este grupo de bajo riesgo y sus daños potenciales.

Adultos de toda edad con riesgo moderado o alto de fractura mayor o que inician con dosis altas de corticoides (>30mg/día) o dosis acumulada de 5 gramos/año:

• Tratar con un bisfosfonato oral SOBRE calcio y vitamina D solos.
• Tratar con un bisfosfonato oral SOBRE bisfosfonatos IV, teriparatide, denosumab o raloxifeno.

Los bisfosfonatos orales son preferidos por seguridad, costo y por falta de evidencia de beneficios antifractura superiores de otros medicamentos para osteoporosis.
Otras terapias si los bisfosfonatos orales no son apropiados, en orden de preferencia:
-IV bifosfonatos: Perfil de riesgo más alto para la infusión intravenosa sobre la terapia oral con bifosfonatos
-Teriparatide: Costo y carga de la terapia con inyecciones diarias.
-Denosumab: Falta de datos de seguridad en personas tratadas con agentes inmunosupresores
-Raloxifeno: (para las mujeres posmenopáusicas en las que no es adecuado ninguno de los medicamentos enumerados anteriormente): Falta de datos adecuados sobre los beneficios (impacto en el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en los usuarios de GC) y posibles daños (riesgos de coagulación, mortalidad).

• Recomendaciones condicionales debido a la evidencia indirecta y de baja calidad que compara los beneficios y los daños de los tratamientos alternativos en personas con riesgo moderado de fractura.

Otras situaciones:

• Si hay fractura despues de 18 meses de la terapia con bifosfonato oral o si ha perdido mas de 10% de la DMO en 1 año entonces intentar otra clase como teriparatide o denosumab o bifosfonato IV.
• Si lleva 5 años con bifosfonato oral y continua con GC entonces continuar con el bifosfonato o cambiarlo para via IV o cambiar por otra clase.
• Si toma medicacion oral para osteoporosis pero ya no toma GC y tiene bajo riesgo entonces dejar solo calcio y vitamina D.
• Si tiene un trasplante de organo y tiene una TFG mayor a 30ml/min la recomendación es la misma de la población.
• Si es una mujer aún en edad fértil pero que no desea quedar en embarazo usar bifosfonato oral.

Referencia:

Buckley L, Guyatt G, Fink HA, Cannon M, Grossman J, Hansen KE, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis & rheumatology (Hoboken, NJ). 2017;69(8):1521-37. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40137/pdf