Ecocardiograma ante sospecha de hipertensión pulmonar

La ecocardiografía transtorácica se emplea para visualizar los efectos de la hipertensión pulmonar (HP) en el corazón y estimar la presión arterial pulmonar (PAP) con mediciones de Doppler de onda continua.

¿Cómo se hace la valoración por ecocardiografía?

Presión Sistólica Pulmonar (PSAP)/Presión Sistólica del VD (PSVD o RVSP). En ausencia de estenosis de la válvula pulmonar, la presión sistólica del ventrículo derecho es igual a la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) y se usa ampliamente para evaluar la hipertensión pulmonar.
En pacientes con HP se detecta reflujo tricuspídeo importante en más del 95% de los casos. Cuando la regurgitación tricuspídea es de difícil registro, se puede magnificar con la inyección de un contraste ecográfico.
El cálculo de la  PSAP se basa en la velocidad pico de regurgitación tricuspídea (VRT) (Tricuspid regurgitation velocity - TRV) y la presión de la aurícula derecha (PAD o RAP), como se describe en la ecuación simplificada de Bernoulli.

La velocidad pico de regurgitación tricuspídea VRT:

Se obtiene mediante la visión de cuatro cámaras durante la sístole y se mide la velocidad máxima del flujo de regurgitación tricuspídeo mediante Doppler continuo (en m/s o mm/s).

La presión de la aurícula derecha PAD:

Existe una directa correlación entre la colapsabilidad de la vena cava inferior (VCI) y la presión de la aurícula derecha. Durante la inspiración aumenta el retorno venoso y ocurre un colapso de la VCI.
-Colapso total de la VCI: PAD = 5mmHg
-Colapso parcial de la VCI: PAD = 10mmHg
-Ausencia de colapso de VCI: PAD = 15mmHg
-Dilatación y ausencia de colapso: PAD =20mmHg

La recomendación de la guía ESC/ERS 2015 y de Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) (1,2,3) es usar la siguiente estimación en lugar de usar un valor fijo de 5 o 10 mmHg para el cálculo de la presión sistólica pulmonar:

• Un diámetro de VCI < 2,1 cm con colapso > 50% en inspiración, indica PAD normal de 3 mmHg (intervalo, 0-5 mmHg)
• Un diámetro de VCI > 2,1 cm con colapso < 50% en inspiración profunda o < 20% en inspiración superficial indica una PAD de 15 mmHg (rango de 10-20 mmHg).
• En los casos en los que el diámetro de la VCI o el colapso no encajen con este paradigma, se puede emplear un valor intermedio de 8 mmHg (intervalo, 5-10 mmHg).

¿Cuál es la variable principal para determinar la probabilidad ecocardiográfica de HP?

Ante las imprecisiones en el cálculo de la PAD y la amplificación de los errores de medición por el uso de variables derivadas, se recomienda el Doppler continuo para la medición de la velocidad pico de regurgitación tricuspídea, y no la presión sistólica pulmonar calculada, como variable principal para determinar la probabilidad ecocardiográfica de HP (1,2).

¿Cómo se debería hacer la valoración de HP por ecocardiografía?

Las conclusiones derivadas del examen ecocardiográfico deberían ayudar a establecer un grado de probabilidad de HP. La guía ESC/ERS 2015 (1) propone graduar la probabilidad de HP con base en la VRT en reposo y la presencia de otras variables ecocardiográficas predeterminadas compatibles con HP. De ese modo la probabilidad de HP se puede considerar alta, intermedia o baja. En el contexto clínico, el resultado ecocardiográfico es necesario para decidir la indicación individualizada de cateterismo derecho. Para facilitar y estandarizar la asignación de nivel de probabilidad de HP, se proponen varios signos ecocardiográficos adicionales a los criterios basados en la VRT. Estos signos permiten evaluar el tamaño y la sobrecarga de presión del ventrículo derecho (VD), el patrón de velocidad de flujo de salida del VD y el diámetro de la arteria pulmonar y estimar la PAD.

Tabla 1

Probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar en pacientes sintomáticos con sospecha de hipertensión pulmonar
Velocidad pico de regurgitación tricuspidea VTR (m/s)	Presencia de otros sígnos ecocardiográficos de HP	Probabilidad ecocardiográfica de HP
≤ 2,8 o no medible	No	Baja
≤ 2,8 o no medible	Si	Intermedia
2.9 a 3.4	No	Intermedia
2.9 a 3.4	Si	Alta
> 3,4	No requerido	Alta

Tabla 2

Signos ecocardiográficos que indican hipertensión pulmonar empleados para evaluar la probabilidad de hipertensión pulmonar además de la medición de la velocidad de regurgitación tricuspídea VRT.
A. Ventrículos	B. Arteria pulmonar	C. Vena cava inferior y aurícula derecha
Relación dimensión VD/VI basal > 1,0	Tiempo de aceleración del Doppler del tracto de salida del VD < 105 ms o muesca mesosistólica	Diámetro de la vena cava inferior >21 mm con disminución del colapso inspiratorio (<50% con inspiración profunda o <20% con inspiración calmada)
Aplanamiento del septo interventricular (índice de excentricidad del VI > 1,1 en sístole o diástole)	Velocidad de regurgitación pulmonar en protodiástole > 2,2 m/s	Área de la aurícula derecha (telesistólica) > 18 cm2
	Diámetro de la AP > 25 mm
VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. *Deben estar presentes signos ecocardiográficos de al menos 2 categorías diferentes (A, B o C) de la lista para modificar el nivel de probabilidad ecocardiográfica de hipertensión pulmonar.

Recomendaciones

Una solicitud de ecocardiograma en un paciente con sospecha de HP, debería hacerse como:

Ecocardiograma transtorácico con valoración de variables de hipertensión pulmonar: VRT, Relación VD/VI, Tiempo de aceleración de tracto salida VD, Diámetro y colapsabilidad de VCI, Excentricidad VI, Velocidad regurgitación pulmonar, Área aurícula derecha y diámetro de la arteria pulmonar.

Y esas misma variables deben anotarse en el registro de la historia clínica. Y si se quiere entonces registrar la PSAP como un dato resultante, mas no como el dato que determina la conclusión de HP.

Material adicional

Paquete de estudio archivo comprimido con documentos en PDF usados

Calculadoras de ecocardiografía

Referencias:

1. Galiè N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):67-119. Pubmed
2. Rudski LG, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23:685–713. Pubmed
3. Lang RM, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:233–71. Pubmed

Fecha realización: 23/11/2018