MANEJO DE PACIENTE DIABETICO HOSPITALIZADO (NO UCI)
Actualizado Junio/2014
Justificación:
En el paciente
diabético que se hospitaliza (por causa de la diabetes o por otra) requiere de
un adecuado control de su glucosa. La hiperglicemia constituye un factor de
riesgo para infarto de miocardio, infarto cerebral, sepsis, infecciones
nosocomiales, insuficiencia cardiaca, daño renal, incrementa los días de
hospitalización y los costos en la atención médica. No aplican estas
recomendaciones para el manejo de los estados hiperosmolares o cetoacidosis ni
para el manejo de paciente en UCI.
Objetivo:
1. Asistir al clínico
en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado diabético.
2. Establecer un
protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemático para el control de la
hiperglucemia con insulina, facilite las prácticas de seguridad y reduzca el
riesgo de errores.
3. Concientizar al
personal que atiende al paciente para que indique el tratamiento adecuado para
el control de la hiperglucemia durante la estancia hospitalaria del paciente y
a su egreso, aunque el motivo de ingreso haya sido por otro diagnóstico.
Definición de caso:
La población con
hiperglucemia durante la hospitalización puede clasificarse de acuerdo al tipo
de paciente en:
- Con diabetes
mellitus tipo 2 preexistente: diabetes ya diagnosticada y mal tratada o
descontrolada.
- Pacientes sin
diagnóstico previo: diabetes no diagnosticada en el paciente con diabetes
mellitus tipo 2 que llega a la sala de urgencias con hiperglucemia y con
síntomas asociados, como la pérdida de peso, deshidratación y cetosis.
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Recomendaciones
ADA 2014 para paciente hospitalizado fuera de cuidado intensivo:
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General:
- El plan de tratamiento al
egreso debe iniciarse desde la misma admisión hospitalaria y debe darse
instrucciones claras sobre el manejo al alta.
- No se recomienda el uso de
esquemas móviles de insulina para el manejo del paciente hospitalizado.
- Todos los diabéticos
hospitalizados deben tener una identificación clara de su condición de diabático
en la historia clínica.
- Todos los diabéticos deben
tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposición de
todos los miembros del equipo de salud.
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Objetivos de glucosa:
- No hay evidencia clara para
establecer objetivos glucémicos específicos. Si se trata con insulina, en
general, el objetivo de glucemia antes de las comidas es <140 mg/dl y <180
mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos puedan
lograrse en forma segura. Para los pacientes estables con estricto control
previo de la glucemia, los objetivos pueden ser más rigurosos. Para los
pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos
rigurosos.
- El método preferido para
lograr y mantener el control glucémico en los pacientes no críticamente
enfermos es la insulina subcutánea programada con componentes basal, nutricional y corrector.
- El monitoreo de la glucosa se
debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabético y que recibe
tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento
con dosis elevadas de glucocorticoides, el inicio de nutrición enteral o
parenteral, u otros medicamentos tales como octreotide o los
inmunosupresores. - Si la hiperglucemia es documentada y persistente,
considerar el tratamiento de estos pacientes con los mismos objetivos
glucémicos que los pacientes con diabetes conocida.
- Cada hospital debe adoptar y
aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un
plan de prevención y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los
episodios de hipoglucemia en el hospital deben ser documentados en el
registro y rastreados.
- Se recomienda determinar la
A1C en los diabéticos hospitalizados que no dispongan de resultados de A1C de
los últimos 2-3 meses.
- Los pacientes que sufren
hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnóstico previo de diabetes
deben tener documentado el seguimiento y la atención apropiado al alta
hospitalaria.
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La insulina
subcutánea programada es el método preferido para lograr y mantener el control
de la glucemia en los pacientes con diabetes o hiperglucemia inducida por
estrés, hospitalizados fuera de las unidades de cuidados intensivos. Los
componentes recomendados de los regímenes subcutáneos de insulina incluyen:
• Un componente basal
• Un componente nutricional o prandial
• Un componente de corrección
Los pacientes
hospitalizados requieren a menudo dosis elevadas de insulina para alcanzar las
concentraciones de glucemia deseadas, debido al incremento en la resistencia a
la insulina; así, además de los requisitos básicos y prandiales de insulina,
éstos requieren a menudo insulina de corrección para el tratamiento de la
hiperglucemia. Deben evitarse las dosis repetidas insulina de corta duración en
bolos de corrección por escala móvil (sliding scale) como forma única de
tratamiento en pacientes hospitalizados con diabetes, debido a la persistencia
de la hiperglucemia y control inadecuado. El tratamiento con esquema de
insulina basal bolo ha demostrado ser más eficaz que sólo las escalas móviles
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con hiperglucemia.
Manejo:
Se recomienda incluir
en las órdenes medicas el manejo dietario apropiado para paciente diabético al
igual que enfermería debe coordinar el suministro de comida con las dosis de
insulina.
Con la idea de tener
una mejor claridad en la aplicabilidad de este protocolo se ha decidido
formular los diferentes aspectos a manera de preguntas contestables a nuestro
entorno.
¿Cómo hacer la
transición ambulatorio a hospitalización?
Si el paciente viene
con antidiabéticos orales:
Los antidiabéticos
orales no están indicados en el manejo de la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados, por lo que se sugiere suspenderlos al ingreso del paciente al
hospital.
En pacientes con
tratamiento previo con insulina:
La insulina de inicio
debe ser en la misma dosis que el paciente recibía antes del ingreso.
En cualquier caso el
paciente debe iniciar esquema de insulina para control de su glucosa.
¿Cuál esquema es
mejor: basal-bolo* o esquemas móviles de insulina?
En diversos ensayos
clínicos aleatorizados en donde se compara el régimen basal-bolo vs escalas
móviles, este último ha sido ampliamente superado con resultados de metas y
morbi-mortalidad.
*Denominaremos bolo
al componente nutricional o pandrial y la corrección.
¿Cuál insulina debe
emplearse?
Se recomienda que el
esquema basal + bolos esté compuesto por insulina subcutánea de acción corta
insulina rápida o análogos de acción ultracorta (lispro, aspart, glulisina)
combinados con una insulina basal (NPH o análogos de larga duración como
glargina o detemir), además de apoyo nutricional y dosis de rescate o
corrección de insulina cuando no se ha logrado el control de la hiperglucemia.
¿Cómo calcular,
administrar y distribuir las dosis de insulina en el esquema basal+bolo?
Para realizar el
cálculo de dosis de insulina basal + bolos se recomienda:
En pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 tratados con dieta o antidiabéticos orales:
Dosis diaria de
inicio de insulina:
- 0.4 UI/kg/día
cuando la glucemia se encuentra entre 140 a 200 mg/dL
- 0.5 UI/kg/día
cuando la glucemia se encuentra entre 201 a 400 mg/dL
- 0.2 a 0.3 UI/kg/día
en pacientes mayores de 70 años o cuando existe daño renal (FG < 60/mL/min).
En pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento previo con insulina:
- La insulina de
inicio debe ser en la misma dosis que el paciente recibía antes del ingreso.
En las dos
situaciones anteriores la aplicación del esquema basal-bolo se debe dar:
- La mitad de la
dosis (50%) con una insulina de larga acción basal y la otra mitad con
insulinas de acción corta, dividida en tres bolos preprandiales.
- Si el paciente no
está recibiendo alimentación por vía oral, la dosis de insulina rápida no se
debe administrar.
- Dar la dosis basal
de insulina una vez (glargina/detemir) o dos veces (detemir/NPH) al día, a la
misma hora cada día.
- Ajustar la dosis de
insulina cada día de acuerdo a los resultados de glucometrias y siguiendo los
mismos principios de distribución según requiera cada paciente.
¿Cómo calcular la
dosis de insulina suplementaria (corrección)?
- Si el paciente
muestra una adecuada tolerancia a la vía oral y no hay un adecuado ajuste al
tratamiento con insulina basal, se debe añadir una dosis de insulina de acción
rápida en la columna de “usual”. También usar en los pacientes ancianos y
aquellos con insuficiencia renal.
- Si el paciente no
está recibiendo alimentación por vía oral, se debe añadir una dosis
suplementaria de insulina rápida o corta cada 6 horas según la columna de
“sensible”
- Comenzar según
columna “Resistente” en los pacientes que reciben corticosteroides y los
tratados con más de 80 UI/día
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Glucosa
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Sensible
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Usual
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Resistente
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> 141–180
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2
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4
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6
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181–220
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4
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6
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8
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221–260
|
6
|
8
|
10
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261–300
|
8
|
10
|
12
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301–350
|
10
|
12
|
14
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351–400
|
12
|
14
|
16
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|
> 400
|
14
|
16
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18
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Antes de las comidas:
añadir la dosis de corrección de insulina, a la dosis programada de insulina de
acuerdo con la estimación de la sensibilidad a la insulina del paciente.
Sugerencia de órdenes
para enfermería según cada caso:
1.Dieta apropiada para paciente diabetico
fraccionada en 5 a 6 raciones diarias.
2. Glucometrias prepandriales y antes de acostarse,
si el paciente no esta comiendo o recibe nutrición por sonda continua
glucometrias cada 6 horas.
3. Registrar cantidad de insulina administrada
(incluye la programada y la suplementaria)
No interprete la orden de suplementaria como
esquema movil pues es incorrecto.
Adicional a esquema ordenado si se presenta
hiperglicemia, se debe adicionar (suplementar) a la dosis prepandrial de
insulina cristalina o de acción rápida programada las siguientes cantidades de
acuerdo a la glucometria.
Sensible:
Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>2UI;
181-220>4UI; 221-260>6UI; 261-300>8UI; 301-350>10UI;
351-400>12UI; mayor a 400>14UI
Usual:
Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>4UI;
181-220>6UI; 221-260>8UI; 261-300>10UI; 301-350>12UI;
351-400>14UI; mayor a 400>16UI
Resistente:
Glucometría>Insulina cristalina: 141-180>6UI;
181-220>8UI; 221-260>10UI; 261-300>12UI; 301-350>14UI;
351-400>16UI; mayor a 400>18UI Ver Anexo 1 sugerencias de órdenes
para enfermería.
¿Cuales son las metas
de glucosa?
Se recomienda un
objetivo de glucosa antes de las comidas de menos de 140 mg/dl y una al azar de
menos de 180 mg/dl
Se sugiere que los
objetivos glucémicos deben ser modificados de acuerdo al estado clínico. Para
los pacientes que son capaces de lograr y mantener el control glucémico sin
hipoglucemia, puede llevarse a metas más bajas. Para los pacientes con
enfermedad terminal o con esperanza de vida limitada o con alto riesgo de
hipoglucemia el objetivo puede ser tan alto como 200 mg/dl
Para evitar
hipoglucemia se sugiere reevaluar la terapia cuando los valores de glucemia
estén por debajo de 100 mg/dl y definitivamente cambiarlos si están por debajo
de 70 mg/dl.
¿Cada cuánto tiempo debe hacerse monitoreo de
glucometria o glucosa sérica?
Se recomienda
glucometrias antes de las comidas y al acostarse en pacientes que están
comiendo o cada 4-6 h en pacientes que no reciben nada vía oral o si están con
alimentación enteral continua (sonda).
La frecuencia y el
horario del automonitoreo de la glucosa plasmática deben ser determinados según
las necesidades y los objetivos del paciente:
• Los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 que se aplican múltiples inyecciones de insulina o
están siendo manejados con bomba de insulina: ≥ tres veces al día
• Cuando se hagan
adiciones o modificaciones en la terapia el monitoreo debe ser más frecuente
• En pacientes con
inyecciones menos frecuentes o con tratamiento oral no se conoce la frecuencia
ideal, pero debería ser lo suficiente como para ayudar a alcanzar los objetivos
de glucemia
• Se recomienda el
monitoreo continuo de la glucosa en los pacientes con riesgo de episodios de
hipoglucemia o que los han presentado de manera frecuente
• Se debe mantener la
monitorización continua al menos 48 h en todos los pacientes que están
recibiendo dosis elevadas de glucocorticoides y que iniciarán manejo con
insulina, para evitar hipoglucemia.
• También se debe
realizar en el momento en que el paciente tenga síntomas de hipoglucemia.
¿Cómo se define la
hipoglucemia y cuáles son sus causas y consecuencias?
Se define como
hipoglucemia a una glucosa plasmática <70 mg/dL. Se considera hipoglucemia
severa cuando se encuentra la glucemia central ≤50 mg/dL, aunque algunos
autores la consideran como ≤40 mg/dL. Se define evento hipoglucémico severo
sintomático al que requiere asistencia médica, cuya relación fisiopatológica es
con glucemias inferiores a 50 mg/dL y cuya resolución es rápida con la
administración de glucosa oral o IV o con la aplicación de glucagón SC o intramuscular.
Se define evento hipoglucémico severo sintomático esporádico aquel que cede con
carbohidratos, con glucemias esporádicas menores a 50 mg/dL y que no requiere
asistencia especializada. Hipoglucemia asintomática se define como un estado
que cursa con más de 30 minutos consecutivos de glucemia con valores inferiores
a 50 mg/dL, detectados solamente por sistemas de monitoreo continuo de glucosa.
Desde el punto de vista clínico la hipoglucemia se define utilizando la tríada
de Whipple como: un valor bajo de glucosa en sangre, sintomas de hipoglucemia y
resolución de dichas manifestaciones con la corrección de la glucemia.
El estudio ACCORD y
algunos otros estudios demostraron que los pacientes diabéticos que
experimentan un episodio hipoglucémico severo tienen incremento en el riesgo de
mortalidad.
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Factores
de riesgo comunes que generan hipoglucemia durante la estancia hospitalaria:
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* Pérdida del horario de
aplicación de insulina
* Manejo intensivo con insulina
* Pérdida del horario de la
dieta o disminución de la ingesta
* Toma de hipoglucemiantes
orales
* Historia de hipoglucemia
severa
* Alteraciones del estado de
alerta o anestesia general
* Reducción espontánea de la
ingestión
* Indicación médica de NVO
(nada por vía oral)
* Transportación inesperada o
cambio de servicio
* Enfermedad crítica: sepsis,
traumatismo, insuficiencia cardiaca, renal o hepática, neoplasia maligna
* Edad mayor a 60 años
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Factores
de riesgo menos comunes que generan hipoglucemia
en el
hospital:
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* Deficiencias endocrinas
(cortisol, hormona de crecimiento o ambas)
* Ingestión de grandes
cantidades de alcohol o salicilatos
* Interrupción súbita de
esteroides
* Síndrome emético
* Reducción o eliminación de
glucosa IV
* Interrupción o modificación
de alimentación enteral o parenteral
* Errores en la medicación.
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Medicamentos
asociados con hipoglucemia
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Medicamentos antidiabéticos:
Insulina, glibenclamida,
terapia combinada de insulina-glibenclamida,
insulina-metformina y
glibenclamida-metformina. (La metformina sola no se asocia con hipoglucemia)
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Otros medicamentos:
Quinolonas, pentamidina,
quinina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
betabloqueadores.
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¿Cómo debemos manejar
la hipoglucemia?
En caso de
hipoglucemia, se recomienda el siguiente manejo:
1. Si el paciente
está consciente y tolera la vía oral, administrar 20 g de carbohidratos (jugo
de naranja, refresco).
2. Si el paciente
está inconsciente y no tolera la vía oral, administrar 25 gramos de solución
glucosada por vía IV.
3. Tomar glucometria
cada 15 minutos y repetir las medidas mencionadas hasta obtener una glucosa
>100 mg/dL.
4. Una vez que la
glucosa plasmática sea > 100 mg/dL, repetir la glucemia cada hora.
- Si la glucosa
plasmática es < 70 mg/dL notificar al médico tratante y volver al paso 1 o
2.
- Si la glucosa
plasmática está en 70 a 100 mg/dL, administrar alimento ligero y realizar
glucometria cada hora hasta que el nivel de glucosa sea > 100 mg/dL.
- Si la glucosa
plasmática es > 100 mg/dL, no es necesario dar tratamiento.
5. Reajustar esquema
de insulina
La hipoglucemia es
predictor de mortalidad y debe ser manejada inmediatamente con 15 a 25 gramos
de dextrosa en agua destilada por vía endovenosa. Control con glucometría a los
15 minutos y si persiste repetir con dosis de 25 gramos.
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Dextrosa
en agua destilada disponibles
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Presentación
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Para aportar 15 gramos
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Para aportar 25 gramos
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DAD 5%
DAD 10%
DAD 50%
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300cc
150cc
30cc
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500cc
250cc
50cc
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¿Cómo realizar la
transición hospitalización a ambulatorio?
La diabetes es un
complejo trastorno que requiere constantes intervenciones en la dieta, el
ejercicio y los medicamentos para alcanzar y mantener un buen estado de salud y
evitar las complicaciones.
Recomedamos revisar
la referencia 7 para una mejor comprensión del fenómeno de glucotoxicidad y
lipotoxicidad de interés para el internista acucioso.
Para planificar el
tratamiento de la hiperglucemia al egreso del paciente deben considerarse:
• Tratamiento de la
diabetes previo al ingreso
• Nivel glucémico
previo al ingreso y durante su estancia hospitalaria
• Grado de control
glucémico previo por historia clínica y por la HbA1c previa o al momento del
ingreso. La HbA1c además de ayudar a tipificar la hiperglucemia no conocida,
facilita la planificación del tratamiento al egreso de los pacientes con
diagnóstico previo de diabetes.
• En los pacientes
con HbA1c < 7%, en ausencia de contraindicaciones, y dependiendo de la
situación clínica del paciente, al egreso debe iniciarse el tratamiento previo
a la hospitalización.
• Si las
concentraciones de HbA1c previas al ingreso son > 8% no se debe restaurar el
tratamiento farmacológico previo. Valorar aumentar la dosis del manejo previo,
o bien añadir un segundo antidiabético oral o insulina en mono dosis nocturna.
• En pacientes con
control previo muy deficiente y con diabetes de larga evolución que sugiere una
deficiencia importante en la secreción pancreática de insulina, se deberá
plantear la insulinización completa con dos dosis o con múltiples dosis, dependiendo
de las características del paciente.
• Los pacientes
previamente tratados con insulina la situación es menos compleja, ya que son
pacientes que manejan la insulina y, conociendo el grado de control previo a la
hospitalización y los requerimientos durante la hospitalización, se pueden
realizar sin grandes problemas los ajustes al esquema que previamente se
aplicaba del paciente. En algunos pacientes tratados previamente con dos dosis
y con control deficiente, puede ser la oportunidad para transferirlos al
régimen basal/bolo, por lo que al alta únicamente será necesario ajustar las
dosis utilizadas en la hospitalización.
• Al egreso, el
paciente y su familia deben haber recibido la información necesaria acerca del
plan de alimentación, el automonitoreo de la glucosa, la explicación de los
indicadores de control metabólico el tratamiento farmacológico prescrito,
los signos y síntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia, el manejo de insulina
durante la enfermedad, el uso y disposición apropiados de agujas y jeringas.
• A todos los
pacientes con hiperglucemia en el hospital se les deberá citar a la consulta
externa para su seguimiento con el médico durante el mes siguiente al egreso
para ajustar el tratamiento y lograr el control.
• Los pacientes con
hiperglucemia pero sin antecedentes de diabetes deberán tener una evaluación
posterior (antes del egreso hospitalario) para establecer la gravedad del
trastorno metabólico. Esta evaluación puede incluir la medición de glucosa en
ayuno y HbA1c y en los pacientes que regresan a valores de glucemia en rangos
no diagnósticos de diabetes mellitus se recomienda realizar una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG) a las cuatro semanas después del egreso.
• La comunicación
clara con el médico que continuará el seguimiento debe ser directamente o a
través de un resumen de la estancia hospitalaria, facilitando la transición
segura del cuidado del paciente a la comunidad.
• El control estricto
de la diabetes mellitus no sólo mejora la glucemia sino también tiene efecto en
otras comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento no sólo consiste en la
aplicación de insulina, sino en el adecuado control de la hipertensión
arterial, la dislipidemia y la obesidad.
• En el paciente
anciano debe considerarse la posibilidad de alteraciones en la memoria, falta
de motivación, depresión, alteraciones cognitivas, polifarmacia y pérdida de la
destreza manual. Esto influye en el autocuidado y en el mal manejo del control
glucémico.
¿Cuáles son las
recomendaciones y el rol de enfermería?
Fundamental el rol de
enfermería pues son quienes toman y registran las glucometrías, administran la
insulina. Enfermería debe coordinar el suministro de comida con las dosis de
insulina.
Se recomienda que
esté disponible para consulta en cualquier momento los siguientes datos:
• Hora y dosis de insulina administrada
(Ej: 7am Insulina NPH 10UI + Cristalina 3UI + Cristalina 6UI). En el ejemplo se
corresponde a la basal + pandrial + corrección.
• Hora y valor de glucometría.
• Hora de la ingesta.
Se recomienda tener
en Kardex la tabla con los esquemas de corrección y poder tener a la mano la
consulta de este texto completo para aclarar dudas.
Bibliografía:
- Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M,
Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on
inpatient glycemic control. Diabetes care. 2009;32(6):1119-31. Epub 2009/05/12.
- Umpierrez GE, Hellman R,
Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in
hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38.
Epub 2012/01/10.
- Executive Summary: Standards of Medical
Care in Diabetes—2014. Diabetes Care. 2014;37(Supplement 1):S5-S13.
- Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al.
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in
Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline From the American
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- Umpierrez GE, Smiley D,
Zisman A, et al. Randomized study of
basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with
type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007;30(9):2181-2186.
- Workgroup on Hypoglycemia, American
Diabetes Association. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. A
report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care
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- Glucotoxicidad y
lipotoxicidad: factores en la patogénesis y evolución de la diabetes tipo
2. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2001 Jun
[citado 2012 Jul 25] ; 129(6): 671-679. Disponible
en: http://ref.scielo.org/gqhy7n
