HEMODIALISIS-TENER EN CUENTA

DOSIFICACIÓN Y ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DIALÍTICO:

Gotch y Sargent en 1985 expresan la dosis de diálisis como Kt/V, índice que incluye el aclaramiento renal de urea (K, en ml/min), la duración de la sesión (t, en min) y el volumen de distribución de la urea (V, en ml). Observaron que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolución clínica.

Acá diversas fórmulas para el cálculo Kt/V:

Kt/V Dialysis Dose Barth Formula:

KtVBarth = 3.1 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.66

Kt/V Dialysis Dose Basile Formula:

KtVBasile = 2.3 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.284

Kt/V Dialysis Dose Daugirdas Formula:

KtVDaugirdas = -ln((BUNPost / BUNPre) - (0.008 * Hours)) + ((4 - (3.5 * BUNPost / BUNPre)) * UFVol / WeightPost)

Kt/V Dialysis Dose Jindal Formula:

KtVJindal = 4 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.2

Kt/V Dialysis Dose Kerr Formula:

KtVKerr = 4.2 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.48

Kt/V Dialysis Dose Keshaviah Formula:

KtVKeshaviah = 1.162 * ln( BUNPre / BUNPost)

Kt/V Dialysis Dose Lowrie Formula:

KtVLowrie = ln( BUNPre / BUNPost)

En régimen de tres sesiones semanales, la dosis mínima recomendada Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un porcentaje de reducción de úrea (PRU) igual o superior al 70%, monitorizada cada mes.

El tiempo de diálisis, sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita y alcanzar otros factores de diálisis adecuada como el control del fósforo y la hipertensión arterial (HTA). El tiempo mínimo debería ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltración o hemodiafiltración; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo.

Mujer: Kt/V igual o superior a 1.6. Bajo peso: Kt/V mínimo de 1.5. Diabéticos: Kt/V superior a 1.4. Cardiópatas (insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica, miocardiopatía dilatada o baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo) presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. Constituyen la indicación principal para modificar la estrategia de diálisis, incrementando el tiempo de diálisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el período largo de fin de semana o con diálisis diaria.

	Mínimos generales	Mujeres	Diabéticos	Peso < 50 kg
Kt/V monocompartim.	1,3	1,6	1,5	1,5
Kt/Ve bicompartimen.	1,1	1,4	1,3	1,3
PRU (%)	70	75	73	73
Kt (L) Monitores con dialisancia iónica	45	45	45	45
EKR (ml/min)	13	13	13	13
Kt/V standard	2,0	2,0	2,0	2,0
PRU semanal (%)	210	225	219	219

Recomendaciones mínimas de dosificación en hemodiálisis

  

ANEMIA

Generalidades:

Se puede considerar que la anemia es consecuencia de un déficit de eritropoyetina cuando no se ha detectado ninguna otra de causa de anemia y cuando la función renal esté alterada con un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min en pacientes no diabéticos, o inferior a 45 ml/min, en pacientes diabéticos. Se debe considerar en todos los pacientes con insuficiencia renal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hematocrito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales o en varones adultos y mujeres posmenopáusicas cuando la concentración de hemoglobina sea inferior a 12 g/dl (hematócrito menor del 36%). La evaluación de la anemia debe comenzar con una evaluación para valorar el impacto clínico de la anemia y eliminar posibles causas asociadas (pérdidas gastrointestinales o uterinas en mujeres premenopáusicas, hipotiroidismo, hemoglobinopatías y déficit nutricionales).

La evaluación básica del laboratorio debe consistir en las siguientes determinaciones:

1. Concentración de hemoglobina.

2. Índices hemáticos VCM y HCM (volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media).

3. Recuento absoluto de reticulocitos en un aparato estandarizado.

4. Depósitos de hierro medidos por ferritina sérica.

5. Hierro disponible para la eritropoyesis, medido por el porcentaje de células hipocrómicas o, cuando esto no esté disponible, por la saturación de transferrina, medida en más de una ocasión.

6. Proteína C reactiva.

Todas estas determinaciones deben ser realizadas antes de que se considere empezar el tratamiento con eritropoyetina.

Cuando la clínica lo aconseje, el estudio analítico deberá incluir también:

1. Concentraciones séricas de vitamina B12 y ácido fólico.

2. Recuento diferencial de leucocitos.

3. Test de hemólisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs).

4. Electroforesis en suero y orina.

5. Aluminio sérico.

6. Examen de la médula ósea en casos seleccionados.

7. Pérdidas de sangre oculta en heces.

Pautas generales de tratamiento:

El tratamiento con eritropoyetina se considerará cuando la concentración de hemoglobina descienda a menos de 11 g/dl (hematócrito menor del 33%) en análisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. En pacientes con causas estándares de insuficiencia renal crónica (excluidas nefropatías secundarias) la concentración que se pretende es superior a 11 g/dl (hematócrito mayor del 33%). Esta hemoglobina es la diana mínima recomendada.

Para alcanzar y mantener esta concentración diana de hemoglobina debe administrarse suficiente hierro para conseguir:

a) una ferritina sérica mayor de 100 mg/l, y

b) un porcentaje de células hipocrómicas menor del 10% (o el IST [índice de saturación de transferrina] mayor del 20%).

En la práctica, alcanzar estos criterios mínimos significará tender a unos niveles óptimos, que serían los siguientes:

a) ferritina sérica 200-500 mg/l, y

b) porcentaje de células hipocrómicas, menor del 2,5% (o el IST del 30-40%).

Las dosis iniciales de eritropoyetina deben ser de 50-150 U/kg/semana (habitualmente, 4.000-6.000 U/semana), dependiendo del peso total, los requerimientos totales de eritropoyetina y la necesidad de utilizar un vial completo en algunas preparaciones.

La titulación de la dosis de eritropoyetina se debe hacer de la siguiente forma:

Si el aumento de la hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un aumento de la dosis, ha sido menor de 0,7 g/dl (menos del 2%) en un período de 2 a 4 semanas, la dosis de eritropoyetina debe aumentarse un 50%.

Si el aumento de hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un cambio de dosis, es mayor de 2,5 g/dl (hematócrito mayor del 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana decidida, la dosis semanal se debe reducir entre un 25 y un 50%.

De forma arbitraria, se define la resistencia a la eritropoyetina como el fracaso en conseguir la concentración diana de hemoglobina o la necesidad de recibir más de 300 U/kg/semana (cerca de 20.000 U/semana) de eritropoyetina por vía subcutánea. La resistencia o la falta de respuesta al tratamiento con eritropoyetina habitualmente es relativa, y la respuesta adecuada depende de numerosas variables del paciente, así como de las dosis iniciales de eritropoyetina seleccionadas. La causa más común de una respuesta incompleta a la eritropoyetina es el déficit absoluto o funcional de hierro.

OSTEODISTROFIA RENAL

El hiperparatiroidismo (HPT) secundario empieza precozmente en la evolución de la enfermedad renal, habitualmente con filtrados inferiores a 65-70 ml/min.  

Los parámetros que se utilizan de forma sistemática para el diagnóstico de osteodistrofía renal son el calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, reserva alcalina, parathormona y estudios radiológicos), a los que se añade la cuantificación rutinaria de aluminio sérico. En algunos casos concretos, puede resultar de utilidad solicitar alguna determinación más específica como puede ser: fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, piridinolinas séricas, etc.

Nunca se debe usar calcitriol si el fósforo sérico es superior a 6 mg/dl o si el producto calcio x fósforo es elevado (> 60).

Enfermedad ósea de alto y bajo remodelado en pacientes en diálisis:

Si bien el patrón de oro para separar el alto y el bajo remodelado es la histología ósea, los valores de PTH intacta, con ciertas limitaciones, son de gran utilidad para hacer esta separación en un elevado porcentaje de pacientes.

Los valores de PTH < 120 pg/ml son altamente indicativos de bajo remodelado. En estos casos la asociación de un aluminio sérico elevado (> 60 mg/l) mejora nuestra sensibilidad y especificidad diagnóstica (> 90%).

Valores de PTH > 250 pg/ml indican alto remodelado, y valores > 450 pg/ml son diagnósticos de alto remodelado (100%) con lesiones de osteítis fibrosa.

Si el paciente recibe calcitriol (especialmente en pulsoterapia), los valores de PTH (especialmente entre 225 y 450 pg/ml) son más difíciles de interpretar dado que el calcitriol puede disminuir de forma directa el remodelado óseo sin que esto tenga una traducción paralela en los valores de parathormona. En estos casos, de difícil interpretación, resulta útil la ayuda de un segundo marcador bioquímico procedente de la actividad ósea, como por ejemplo, la fosfatasa alcalina ósea, ya que valores > 20 ng/ml determinados por IRMA apoyarían la existencia de alto remodelado.

Biopsia ósea:

Al ser la biopsia ósea nuestro patrón de oro en el diagnóstico de la osteodistrofia renal, simplificando, podríamos decir que la misma estaría indicada en la práctica clínica cuando con el resto de pruebas complementarias no invasivas no llegamos a un diagnóstico y se debe tomar una actitud terapéutica. Estas indicaciones no son absolutas y varían de acuerdo a la experiencia de

cada centro. A continuación se citan las más importantes:

1) Pacientes con hipercalcemia mantenida no inducida por aportes de calcio, en los que la PTH se sitúa en valores no concluyentes (120-450 pg/ml).

2) Pacientes con sospecha de enfermedad de bajo remodelado inducida por aluminio (historia de exposición, con PTH < 120 pg/ml y aluminio sérico elevado o test DFO indicativo de sobrecarga alumínica).

3) Pacientes que van a ser paratiroidectomizados con historia y/o sospecha de exposición alumínica.

Control del fósforo sérico:

En este tipo de pacientes el tratamiento del fósforo es más difícil. Al menos el 25%

de los pacientes en diálisis mantienen cifras de fósforo sérico elevadas (superiores

a 6,5 mg/dl). En estos pacientes es necesario revisar e individualizar los pasos necesarios para el control de la hiperfosforemia que son:

a) una dieta sin exceso de fósforo y proteínas (no mayor de 0,8 g de proteínas/kg

de peso corporal)

b) asegurarse una diálisis adecuada y no inferior a 4 h (más tiempo siempre será beneficioso)

c) utilizar adecuadamente los captores de fósforo disponibles comenzando por el carbonato de calcio y/o el acetato de calcio y utilizando, sólo excepcionalmente, de forma controlada

y en lo posible limitada en el tiempo, el hidróxido de aluminio. Se cuenta con un nuevo polímero captor del fósforo que no aporta calcio ni aluminio (Sevelamer HCL, Renagel)

Utilización de metabolitos activos de la vitamina D3:

La administración oral o intravenosa de forma intermitente de metabolitos de la vitamina D (pulsoterapia), parece más eficaz que el esquema oral continuo para reducir los valores séricos

de PTH. Habitualmente, se necesita una dosis mayor por vía oral que por vía intravenosa para obtener el mismo efecto. Si se usa la vía oral, la administración nocturna es aconsejable para reducir el riesgo de hipercalcemia.

Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis proporcional al grado de hiperparatiroidismo; no es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas y luego intentar subir la dosis si no hay respuesta. Esta última estrategia aumenta el «índice de fallos terapéuticos». El esquema que se presenta a continuación puede servir de guía.

Valores de PTH	Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D
PTH 250-450 pg/ml:	0,5-2 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH 450-750 pg/ml:	1-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH > 750 pg/ml:	2-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.

Existe mayor acuerdo en relación al esquema a seguir en los dos primeros supuestos

(PTH 250-450 pg/ml y PTH 450-750 pg/ml, respectivamente). Sin embargo, las opiniones están más divididas en relación a la actitud inicial en pacientes del tercer supuesto (PTH muy elevadas > 750 pg/ml).

Algunos autores consideran que si la cifra de calcio sérico lo permite (no existe un calcio sérico elevado), se debería intentar un ciclo corto y controlado de tratamiento con metabolitos de la vitamina D. Por el contrario, otros autores consideran que en estos casos (PTH > 750 pg/ml) el número de fallos terapéuticos y recidivas es elevado y la cirugía (paratiroidectomía) debe ser la

primera alternativa. Por lo tanto, la actitud a tomar en pacientes del tercer grupo todavía está abierta a debate y dependerá de una valoración cuidadosa de la situación de cada paciente (las cifras de calcio y fósforo sérico son muy importantes) y de la experiencia de cada centro.

HEMODIALISIS

DOSIFICACIÓN Y ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DIALÍTICO:

Gotch y Sargent en 1985 expresan la dosis de diálisis como Kt/V, índice que incluye el aclaramiento renal de urea (K, en ml/min), la duración de la sesión (t, en min) y el volumen de distribución de la urea (V, en ml). Observaron que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolución clínica.

Acádiversas fórmulas para el cálculo Kt/V:

Kt/V Dialysis Dose Barth Formula:

KtVBarth = 3.1 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.66

Kt/V Dialysis Dose Basile Formula:

KtVBasile = 2.3 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.284

Kt/V Dialysis Dose Daugirdas Formula:

KtVDaugirdas = -ln((BUNPost / BUNPre) - (0.008 * Hours)) + ((4 - (3.5 * BUNPost / BUNPre)) * UFVol / WeightPost)

Kt/V Dialysis Dose Jindal Formula:

KtVJindal = 4 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.2

Kt/V Dialysis Dose Kerr Formula:

KtVKerr = 4.2 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.48

Kt/V Dialysis Dose Keshaviah Formula:

KtVKeshaviah = 1.162 * ln( BUNPre / BUNPost)

Kt/V Dialysis Dose Lowrie Formula:

KtVLowrie = ln( BUNPre / BUNPost)

En régimen de tres sesiones semanales, la dosis mínima recomendada Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un porcentaje de reducción de úrea (PRU) igual o superior al 70%, monitorizada cada mes.

El tiempo de diálisis, sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita y alcanzar otros factores de diálisis adecuada como el control del fósforo y la hipertensión arterial (HTA). El tiempo mínimo debería ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltración o hemodiafiltración; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo.

Mujer: Kt/V igual o superior a 1.6. Bajo peso: Kt/V mínimo de 1.5. Diabéticos: Kt/V superior a 1.4. Cardiópatas (insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica, miocardiopatía dilatada o baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo) presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. Constituyen la indicación principal para modificar la estrategia de diálisis, incrementando el tiempo de diálisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el período largo de fin de semana o con diálisis diaria.

	Mínimos generales	Mujeres	Diabéticos	Peso < 50 kg
Kt/V monocompartim.	1,3	1,6	1,5	1,5
Kt/Ve bicompartimen.	1,1	1,4	1,3	1,3
PRU (%)	70	75	73	73
Kt (L) Monitores con dialisancia iónica	45	45	45	45
EKR (ml/min)	13	13	13	13
Kt/V standard	2,0	2,0	2,0	2,0
PRU semanal (%)	210	225	219	219

Recomendaciones mínimas de dosificación en hemodiálisis

  

ANEMIA

Generalidades:

Se puede considerar que la anemia es consecuencia de un déficit de eritropoyetina cuando no se ha detectado ninguna otra de causa de anemia y cuando la función renal esté alterada con un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min en pacientes no diabéticos, o inferior a 45 ml/min, en pacientes diabéticos. Se debe considerar en todos los pacientes con insuficiencia renal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hematocrito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales o en varones adultos y mujeres posmenopáusicas cuando la concentración de hemoglobina sea inferior a 12 g/dl (hematócrito menor del 36%). La evaluación de la anemia debe comenzar con una evaluación para valorar el impacto clínico de la anemia y eliminar posibles causas asociadas (pérdidas gastrointestinales o uterinas en mujeres premenopáusicas, hipotiroidismo, hemoglobinopatías y déficit nutricionales).

La evaluación básica del laboratorio debe consistir en las siguientes determinaciones:

1. Concentración de hemoglobina.

2. Índices hemáticos VCM y HCM (volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media).

3. Recuento absoluto de reticulocitos en un aparato estandarizado.

4. Depósitos de hierro medidos por ferritina sérica.

5. Hierro disponible para la eritropoyesis, medido por el porcentaje de células hipocrómicas o, cuando esto no esté disponible, por la saturación de transferrina, medida en más de una ocasión.

6. Proteína C reactiva.

Todas estas determinaciones deben ser realizadas antes de que se considere empezar el tratamiento con eritropoyetina.

Cuando la clínica lo aconseje, el estudio analítico deberá incluir también:

1. Concentraciones séricas de vitamina B12 y ácido fólico.

2. Recuento diferencial de leucocitos.

3. Test de hemólisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs).

4. Electroforesis en suero y orina.

5. Aluminio sérico.

6. Examen de la médula ósea en casos seleccionados.

7. Pérdidas de sangre oculta en heces.

Pautas generales de tratamiento:

El tratamiento con eritropoyetina se considerará cuando la concentración de hemoglobina descienda a menos de 11 g/dl (hematócrito menor del 33%) en análisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. En pacientes con causas estándares de insuficiencia renal crónica (excluidas nefropatías secundarias) la concentración que se pretende es superior a 11 g/dl (hematócrito mayor del 33%). Esta hemoglobina es la diana mínima recomendada.

Para alcanzar y mantener esta concentración diana de hemoglobina debe administrarse suficiente hierro para conseguir:

a) una ferritina sérica mayor de 100 mg/l, y

b) un porcentaje de células hipocrómicas menor del 10% (o el IST [índice de saturación de transferrina] mayor del 20%).

En la práctica, alcanzar estos criterios mínimos significará tender a unos niveles óptimos, que serían los siguientes:

a) ferritina sérica 200-500 mg/l, y

b) porcentaje de células hipocrómicas, menor del 2,5% (o el IST del 30-40%).

Las dosis iniciales de eritropoyetina deben ser de 50-150 U/kg/semana (habitualmente, 4.000-6.000 U/semana), dependiendo del peso total, los requerimientos totales de eritropoyetina y la necesidad de utilizar un vial completo en algunas preparaciones.

La titulación de la dosis de eritropoyetina se debe hacer de la siguiente forma:

Si el aumento de la hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un aumento de la dosis, ha sido menor de 0,7 g/dl (menos del 2%) en un período de 2 a 4 semanas, la dosis de eritropoyetina debe aumentarse un 50%.

Si el aumento de hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un cambio de dosis, es mayor de 2,5 g/dl (hematócrito mayor del 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana decidida, la dosis semanal se debe reducir entre un 25 y un 50%.

De forma arbitraria, se define la resistencia a la eritropoyetina como el fracaso en conseguir la concentración diana de hemoglobina o la necesidad de recibir más de 300 U/kg/semana (cerca de 20.000 U/semana) de eritropoyetina por vía subcutánea. La resistencia o la falta de respuesta al tratamiento con eritropoyetina habitualmente es relativa, y la respuesta adecuada depende de numerosas variables del paciente, así como de las dosis iniciales de eritropoyetina seleccionadas. La causa más común de una respuesta incompleta a la eritropoyetina es el déficit absoluto o funcional de hierro.

OSTEODISTROFIA RENAL

El hiperparatiroidismo (HPT) secundario empieza precozmente en la evolución de la enfermedad renal, habitualmente con filtrados inferiores a 65-70 ml/min.  

Los parámetros que se utilizan de forma sistemática para el diagnóstico de osteodistrofía renal son el calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, reserva alcalina, parathormona y estudios radiológicos), a los que se añade la cuantificación rutinaria de aluminio sérico. En algunos casos concretos, puede resultar de utilidad solicitar alguna determinación más específica como puede ser: fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, piridinolinas séricas, etc.

Nunca se debe usar calcitriol si el fósforo sérico es superior a 6 mg/dl o si el producto calcio x fósforo es elevado (> 60).

Enfermedad ósea de alto y bajo remodelado en pacientes en diálisis:

Si bien el patrón de oro para separar el alto y el bajo remodelado es la histología ósea, los valores de PTH intacta, con ciertas limitaciones, son de gran utilidad para hacer esta separación en un elevado porcentaje de pacientes.

Los valores de PTH < 120 pg/ml son altamente indicativos de bajo remodelado. En estos casos la asociación de un aluminio sérico elevado (> 60 mg/l) mejora nuestra sensibilidad y especificidad diagnóstica (> 90%).

Valores de PTH > 250 pg/ml indican alto remodelado, y valores > 450 pg/ml son diagnósticos de alto remodelado (100%) con lesiones de osteítis fibrosa.

Si el paciente recibe calcitriol (especialmente en pulsoterapia), los valores de PTH (especialmente entre 225 y 450 pg/ml) son más difíciles de interpretar dado que el calcitriol puede disminuir de forma directa el remodelado óseo sin que esto tenga una traducción paralela en los valores de parathormona. En estos casos, de difícil interpretación, resulta útil la ayuda de un segundo marcador bioquímico procedente de la actividad ósea, como por ejemplo, la fosfatasa alcalina ósea, ya que valores > 20 ng/ml determinados por IRMA apoyarían la existencia de alto remodelado.

Biopsia ósea:

Al ser la biopsia ósea nuestro patrón de oro en el diagnóstico de la osteodistrofia renal, simplificando, podríamos decir que la misma estaría indicada en la práctica clínica cuando con el resto de pruebas complementarias no invasivas no llegamos a un diagnóstico y se debe tomar una actitud terapéutica. Estas indicaciones no son absolutas y varían de acuerdo a la experiencia de

cada centro. A continuación se citan las más importantes:

1) Pacientes con hipercalcemia mantenida no inducida por aportes de calcio, en los que la PTH se sitúa en valores no concluyentes (120-450 pg/ml).

2) Pacientes con sospecha de enfermedad de bajo remodelado inducida por aluminio (historia de exposición, con PTH < 120 pg/ml y aluminio sérico elevado o test DFO indicativo de sobrecarga alumínica).

3) Pacientes que van a ser paratiroidectomizados con historia y/o sospecha de exposición alumínica.

Control del fósforo sérico:

En este tipo de pacientes el tratamiento del fósforo es más difícil. Al menos el 25%

de los pacientes en diálisis mantienen cifras de fósforo sérico elevadas (superiores

a 6,5 mg/dl). En estos pacientes es necesario revisar e individualizar los pasos necesarios para el control de la hiperfosforemia que son:

a) una dieta sin exceso de fósforo y proteínas (no mayor de 0,8 g de proteínas/kg

de peso corporal)

b) asegurarse una diálisis adecuada y no inferior a 4 h (más tiempo siempre será beneficioso)

c) utilizar adecuadamente los captores de fósforo disponibles comenzando por el carbonato de calcio y/o el acetato de calcio y utilizando, sólo excepcionalmente, de forma controlada

y en lo posible limitada en el tiempo, el hidróxido de aluminio. Se cuenta con un nuevo polímero captor del fósforo que no aporta calcio ni aluminio (Sevelamer HCL, Renagel)

Utilización de metabolitos activos de la vitamina D3:

La administración oral o intravenosa de forma intermitente de metabolitos de la vitamina D (pulsoterapia), parece más eficaz que el esquema oral continuo para reducir los valores séricos

de PTH. Habitualmente, se necesita una dosis mayor por vía oral que por vía intravenosa para obtener el mismo efecto. Si se usa la vía oral, la administración nocturna es aconsejable para reducir el riesgo de hipercalcemia.

Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis proporcional al grado de hiperparatiroidismo; no es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas y luego intentar subir la dosis si no hay respuesta. Esta última estrategia aumenta el «índice de fallos terapéuticos». El esquema que se presenta a continuación puede servir de guía.

Valores de PTH	Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D
PTH 250-450 pg/ml:	0,5-2 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH 450-750 pg/ml:	1-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH > 750 pg/ml:	2-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.

Existe mayor acuerdo en relación al esquema a seguir en los dos primeros supuestos

(PTH 250-450 pg/ml y PTH 450-750 pg/ml, respectivamente). Sin embargo, las opiniones están más divididas en relación a la actitud inicial en pacientes del tercer supuesto (PTH muy elevadas > 750 pg/ml).

Algunos autores consideran que si la cifra de calcio sérico lo permite (no existe un calcio sérico elevado), se debería intentar un ciclo corto y controlado de tratamiento con metabolitos de la vitamina D. Por el contrario, otros autores consideran que en estos casos (PTH > 750 pg/ml) el número de fallos terapéuticos y recidivas es elevado y la cirugía (paratiroidectomía) debe ser la

primera alternativa. Por lo tanto, la actitud a tomar en pacientes del tercer grupo todavía está abierta a debate y dependerá de una valoración cuidadosa de la situación de cada paciente (las cifras de calcio y fósforo sérico son muy importantes) y de la experiencia de cada centro.

EVALUACION Y ESTIMACION DE LA TFG

Puntos Clave:

• En forma general se debe usar MDRD para estadificar enfermedad renal crónica (ERC), CG para ajustar dosis de fármacos y Salazar-Corcoran en Obesos.
• Antes de usar una fórmula se debe conocer el método empleado para medición de la creatinina.
• Si la creatinina informada es por método NO IDMS (lo habitual en nuestro medio) la fórmula a usar es MDRD del estudio de 1999 (sea la original o sea la simplificada).
• Si la creatinina informada es por IDMS se puede usar MDRD reexpresado de 2005 o CKD-EPI.
• Revisar en sus dispositivos cuál fórmula emplean para el cálculo de la TFG y determinar si ésta es realmente la adecuada.
• Como prueba de confirmación en ERC la ecuación combinada de creatinina-cistatina C tiene un mejor desempeño que las ecuaciones basadas en estos marcadores por aparte.

Introducción:
La tasa de filtración glomerular (TFG) es igual a la suma de las tasas de filtración de todas las nefronas funcionantes, por lo que la TFG es una medida aproximada del número de nefronas en funcionamiento. Normalmente los riñones filtran aproximadamente 180 litros por día (125 ml / min) de plasma. El valor de la TFG depende de la edad, el sexo, el tamaño del cuerpo y es de aproximadamente 130 y 120 ml/min/1.73 m2 para los hombres y mujeres, respectivamente, con una variación considerable incluso entre los individuos normales.
Una reducción en la tasa de filtración glomerular implica una progresión de la enfermedad subyacente o un daño agudo que la esta generando.
Un individuo con pérdida de la mitad de la masa renal total no necesariamente tiene la mitad de la TFG, es decir, no hay una correlación exacta entre la pérdida de masa renal y la pérdida de función renal, dado que el riñón se adapta a la pérdida de la función por hiperfiltración compensatoria y / o el aumento de la reabsorción de solutos y agua en las nefronas restantes normales.
Estimación de la TFG:
La TFG en la práctica clínica, no puede medirse directamente pero puede ser estimada. Los métodos más comunes utilizados para estimar la tasa de filtración glomerular son:

• La concentración de creatinina sérica
• El aclaramiento o depuración de creatinina
• Las ecuaciones de estimación basadas ​​en la creatinina sérica: Cockcroft-Gault (CG)- 1976, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)- 1999 reexpresada en MDRD-IDMS 2005, Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) 2009, Ecuación Salazar-Corcoran 1988 para pacientes obesos y Ecuación Cistatina C sola o sumada a la Creatinina.

Creatinina sérica:

Una elevación sérica de la creatinina puede ser resultado de una disminución en la tasa de filtración glomerular. Pero se debe tener en cuenta que la creatinina puede ser producto de la ingesta y de la producción muscular. Su rol para estimar depuración por si sola no es el mejor por las múltiples variables que la modifican, como veremos las ecuaciones tratan de calcular esas variables y estimar la TFG. En la falla renal aguda es marcador de esta y de su estadificación. 
Comentarios
Variación en medición de creatinina: Históricamente ha habido gran variabilidad en los valores de creatinina sérica reportados por diferentes métodos clínicos de laboratorio que la miden. Tales métodos como: de picrato alcalino (método Jaffé), los métodos enzimáticos, cromatografía líquida de alto rendimiento de (HPLC), espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS), cromatografía de gases y cromatografía líquida. Además de las diferencias en los métodos, las diferencias en el equipo también puede afectar las concentraciones plasmáticas de creatinina. Miller y colegas evaluaron más de 5000 laboratorios que utilizan 20 instrumentos diferentes para medir la creatinina hasta tres diferentes métodos de picrato alcalino y se encontró que la concentración sérica media de creatinina en una muestra estándar varió desde 0,84 hasta 1,21 mg / dl.
Farmacocinetica (PK) y Creatinina: En consecuencia, en los estudios de la PK realizados con métodos no estandarizados de creatinina, los resultados obtenidos dependían de el particular método utilizado para medir la creatinina. Los resultados de los estudios farmacocinéticos se incorporaron en las etiquetas de drogas (FDA). Como resultado, los estudios recomendados por la PK de determinados fármacos (es decir, lo que recomienda la etiqueta) no se traducían o eran incompatibles con la práctica clínica debido a la variabilidad entre los métodos de medición de la creatinina de los diferentes laboratorios.
Estandarización: Parece ser, por lo menos en USA Ref 2, que el método a ser el estándar es por IDMS. El uso de métodos estandarizados de creatinina dará lugar a una menor variación en la estimación de la función renal y la dosificación de fármacos más consistente. En el ámbito de la industria farmacológica tendría que realizar estudios para re expresar el etiquetado de medicamentos para los valores nuevos estandarizados de creatinina. Eso no será posible para todos los fármacos. Parecería que esto afectaría la expresión de TFG y Enfermedad renal crónica (recordemos que la TFG determina la definición de ERC y su estadio), mas adelante se discute las implicaciones de la estandarización a IDMS.

Aclaramiento o depuración de creatinina:

Un marcador de filtración ideal se define como un soluto que se filtra libremente en el glomérulo, no tóxicos, que no tenga secreción, ni se reabsorba en los túbulos y que no cambie durante su excreción por el riñón. Si se cumplen estos criterios, la carga filtrada es igual a la tasa de excreción urinaria. Estos marcadores el mas parecido a las condiciones descritas es la inulina de los exógenos y la creatinina de los endógenos. Se requiere la orina de 24 horas, la secreción de creatinina en los túbulos distales falsea la creatinuria (como si toda fuese de FG), si la muestra no se recoge bien también el resultado es inexacto. En los adultos menores de 50 años la excreción de creatinina diaria debe ser de 20 a 25 mg/kg de peso corporal en hombres y de 15 a 20 mg/kg de peso corporal en las mujeres. Conocer esta estimación en la producción permite tener una mejor interpretación de el resultado sumado al volumen urinario y a la creatinina sérica. En la edad de 50 a 90 años, hay una disminución progresiva del 50% en la excreción de creatinina, debido principalmente a una caída en la masa muscular. No todos los pacientes deberían ser llevados a recolección de orina 24 horas se recomienda en los siguientes casos:
1. Fracaso renal agudo.
2. Embarazo.
3. Hepatopatía grave, edemas generalizados o ascitis.
4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
5. Estudio de potenciales donantes de riñón.
6. Ajuste de dosis en fármacos de alta toxicidad.
7. Edades extremas (niños y ancianos).
8. Alteraciones de la masa muscular: parálisis, amputaciones, enfermedades musculares.
9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).

• ACr = UCr x Vu x 1,73 / SCr x 1440 x S

ACr= Aclaramiento de creatinina en mililitros/minuto.
UCr= Creatinina en orina en mg/dl.
Vu= Volumen de orina en ml.
SCr= Creatinina en suero en mg/dl.
S= Superficie corporal en m2.
  

Ecuaciones de estimación basadas ​​en la creatinina sérica:

En las ecuaciones de estimación además de la creatinina sérica, se incluyen variables como la edad, el sexo, la raza y el tamaño del cuerpo; por lo tanto, pueden superar algunas de las limitaciones de la utilización de la creatinina serica sola. Estas ecuaciones se obtiene con el uso de modelos de regresión para identificar las variables y la relación observada entre el nivel sérico del marcador y la TFG medida en una población de estudio. Se han desarrollado principalmente en las poblaciones de estudio en su mayor parte con pacientes con enfermedad renal crónica y la tasa de filtración glomerular reducida.

*This revised MDRD equation uses the creatinine value obtained using the isotope dilution mass spectrometry–traceable creatinine assay.Alb, Serum albumin level (g/dL); Cr, serum creatinine level (mg/dL); CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; GFR, glomerular filtration rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; SUN, serum urea nitrogen level (mg/dL); Wt, body weight (kg).

Comentarios
Cuando se estandarice a creatinina por IDMS en todos los laboratorios ya no habrá la variabilidad en los resultados de creatinina utilizados para el tratamiento de los pacientes. El impacto sería importante en cuanto a:

• Dará lugar a una menor variación en la estimación de la función renal y la dosificación de fármacos será más precisa.
• La relación entre los resultados de creatinina antes y después de la estandarización serán diferentes para cada método específico y el instrumento utilizado en los laboratorios clínicos.
• No es posible tener una sola fórmula o factor que permita la conversión uniforme a los nuevos valores por IDMS desde los métodos no IDMS, para aplicarlos a todos los laboratorios y estudios de PK realizados antes.
• Utilizando los valores estandarizados de creatinina, la exactitud de la función renal estimada dependerá de si existe o no una ecuación que halla sido desarrollada utilizando IDMS.
• El uso de valores de creatinina por IDMS en la ecuación MDRD se traducirá en una TFG más precisa. Ya existe.
• El uso de los valores de creatinina por IDMS en la fórmula de Cockcroft-Gault tendrá un impacto variable en la estimación de la depuración de creatinina; dependiendo del método de creatinina / instrumento utilizado. En general dado que la mayoría de los métodos no estandarizados usados tienen un sesgo positivo, el uso de la fórmula de Cockcroft-Gault, con valores de creatinina por IDMS dará lugar a valores más altos en la depuración de creatinina con respecto a los determinados antes de la estandardización.

Fórmula Cockcroft-Gault (CG): (Usarla para ajuste dosis fármacos*)
La fórmula de Cockcroft-Gault fue desarrollada en 1973 y publicada en Nephron 1976;16:31-41. Toma los datos de 249 hombres caucásicos entre 18 y 92 años, con depuración de creatinina entre 30 a 130 ml /minuto y no incluyó mujeres y se hizo una hipotética conversión en las mujeres.  

• Ccr = [(140 - edad) x peso ] / (72 × Creatinina serica)  x 0,85 (si es mujer).

La depuración se expresa en ml/minuto, la edad en años, el peso en kilogramos y la creatinina sérica en mg/dl.
*Sistemáticamente sobreestima el FG debido a la secreción tubular de la creatinina. En la fórmula original los valores no se ajustan a la superficie corporal por eso para poder aplicarla y obtener valores cercanos se ajusta a la superficie corporal de 1,73m2. Cuando la creatinina es menor a 1 mg / dl se debe utilizar en la fórmula el valor de 1. La depuración estimada debe reducirse en un 20% si el paciente es paraplejico y en 40% si es cuadriplejico. En un estudio en pacientes criticos si se utiliza el valor más bajo de peso (real frente al ideal) y se deja como 1 mg/dl cuando creatinina sérica <1 mg / dl, se predice la TFG con mayor precisión a si se midiera la creatinuria en orina de 24 horas.
*La ecuación CG no puede ser re formulada o re expresada usando los valores de creatinina por IDMS. El método de medición de la creatinina utilizado en el desarrollo de la ecuación ya no está en uso y las muestras del estudio no están disponibles.
*Las modificaciones de la ecuación, tales como el uso del peso corporal ideal frente real, se desarrollaron en un intento de superar la imprecisión con el uso de peso corporal medido. Sin embargo, no hay evidencia de que estas modificaciones sean predictores más exactas de la tasa de filtración glomerular
*En un reciente meta-análisis se recomienda usar la ecuación CG sin el peso y con el valor real medido de creatinina sérica. En pacientes obesos es razonable utilizar el peso corporal real con un factor de corrección de 0,3 o 0,4. En este mismo estudio no se recomienda el peso ideal ni redondear la creatinina sérica. 

Fórmula MDRD - Modification of Diet in Renal Disease
Estudio Original - 1999
La ecuación derivada del estudio MDRD fue desarrollada en 1999 con el uso de los datos de 1.628 hombres y mujeres con enfermedad renal crónica, de 18 a 70 años, predominantemente caucásicos, no diabéticos y que no tenían trasplante renal. Se estima que la TFG ajustada por area superficie corporal.

Formula Original

Formula Simplificada

Tanto la ecuación original como la simplificada del estudio MDRD, son adecuadas para su uso con métodos de creatinina que NO tienen calibración por IDMS.
Ecuación reexpresada - 2005 
La ecuación del estudio MDRD fue re formulada re expresada en 2005 para su uso con creatinina por IDMS:

Gran número de estudios muestran ahora que la ecuación del estudio MDRD es adecuada para su uso en toda la población con ERC, pero subestima la TFG medida en los niveles superiores

Fórmula CKD-EPI
El grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado una nueva ecuación de estimación TFG desarrollada a partir de una población de 8.254 individuos a los que se midió el FG mediante aclaramiento de iotalamato (media 68 ml/min/1,73 m2, DE 40 ml/min/1,73 m2), y que incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versiones en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina. La ecuación de CKD-EPI mejoró los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic Dilution Mass Spectrometry) en especial para valores de FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2.

Referencias:

1. Miller W, Myers GL, Ashwood ER, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med.2005;129:297-304.
2. National Kidney Disease Education Program: Laboratory professionals: pharmacists and authorized drug prescribers: creatinine standardization recommendations. Available at: http://www.nkdep.nih.gov/resources/CKD-drug-dosing.shtml ccessed January 27, 2010
3. Cockcroft D, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41
4. Stevens LA, Manzi J, Levey AS, et al. Impact of creatinine calibration on performance of GFR estimating equations in a pooled individual patient database. Am J Kidney Dis. 2007;50:21‐35
5. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Expressing the MDRD study equation for estimating GFR with IDMS traceable (gold standard) serum creatinine values. J Am Soc Nephrol 2005;16:69A.
6. FEDERACION INTERNACIONAL DE QUIMICA CLINICA Y LABORATORIO CLINICO. Grupo de Trabajo sobre Estandarización de la Evaluación de la Tasa de Filtración Glomerular. La importancia de la trazabilidad metrológica en la validez de la medición de creatinina como índice de función renal. Acta bioquím. clín. latinoam. [online]. 2009, vol.43, n.2, pp. 271-277. ISSN 1851-6114.
7. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:461‐470 
8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al, CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150(9):604-12.[Pubmed]
9. Salazar DE, Corcoran GB. Predicting creatinine clearance and renal drug clearance in obese patients from estimated fat-free body mass. Am J Med 1988;84:1053–60. Calculadora
10. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354(23):2473-83. Epub 2006/06/09.
11. Taal MW, Brenner BM, Rector FC. Brenner & Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2011.
12. Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Estimating creatinine clearance: a meta-analysis. Pharmacotherapy. 2011;31(7):658-64. Epub 2011/09/20
13. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C. New England Journal of Medicine. 2012 2012/09/11;367(1):20-9. Texto completo

COLEDOCOLITIASIS

Aunque esta patología es manejada principalmente por cirugía general en ocasiones el internista es quien hace el diagnóstico inicial o muchas veces nuestro familiares o cercanos cursan con esta patología y por ello destaco su importancia.

 

Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. De acuerdo con el NHANES III se estima que más de 20 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (se define como la presencia de cálculos biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía) (1). No se conoce la incidencia y prevalencia exacta de la coledocolitiasis, pero se ha estimado que del 5 al 20 % de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía y su incidencia aumenta con la edad (2). En occidente, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de  cálculos biliares de la vesícula hacia el conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria (formación de cálculos en el conducto biliar común) es menos frecuente y por lo general ocurre en situaciones de estasis biliar (fibrosis quística), resultando en una mayor propensión a la formación de cálculos intraductales. Los pacientes ancianos con grandes conductos biliares y diverticulos  periampulares tienen un riesgo elevado para la formación de cálculos primarios del conducto biliar. Los pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que afectan el sistema biliar también están en riesgo (fenómeno visto frecuentemente en poblaciones del este de Asia).

Aproximación diagnóstica:
Siguiendo la guía de 2010 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) se propone una estratificación de los pacientes en base a el riesgos de tener coledocolitiasis (3). Los pacientes fueron estratificados usando factores predictores clasificados como muy fuertes, fuertes y moderados.

Muy fuertes:

• Cálculos en conducto biliar por ecografía transabdominal
• Colangitis ascendente
• Bilirrubina mayor a 4mg/dl

Fuertes:

• Vía biliar dilatada (mayor a 6mm por eco transabdominal)
• Bilirrubina 1.8 a 4mg/dl

Moderados:

• Anormalidades en perfil hepático diferentes a la bilirrubina
• Edad mayor a 55 años
• Clínica de pancreatitis biliar

Y de acuerdo a ello se establece el riesgo de tener coledocolitiasis:

Riesgo alto: 1 o 2 predictores muy fuertes.
Riesgo moderado: Cualquier factor fuerte o moderado
Riesgo bajo: Sin predictores

Conducta de acuerdo al riesgo:

Riesgo alto:

• Proceda con CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica)

Riesgo moderado: Hay varias circunstancias

• Si el paciente es candidato quirúrgico, proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria
• Si el paciente rechaza la cirugía, o no es un candidato quirúrgico, o es post-colecistectomía se recomienda una imagen con colangioresonancia (S:93% E:94%) o ecoendoscopia biliopancreatica (S:94% E:95%).
• Si la colangioresonancia es negativa pero persiste la sospecha de cálculos en el conducto biliar, proceder con ecoendoscopia. (la razón es que los cálculos menores de 6mm la sensibilidad baja con la colangioresonancia)
• Si no hay coledocolitiasis ni con colangioresonancia ni con ecoendoscopia, proceder a la colecistectomía laparoscópica en pacientes que son candidatos para cirugía
• Las terapias alternativas, como la disolución de cálculos biliares puede considerarse para pacientes que no son candidatos a cirugía.
• Si se observa coledocolitiasis por colangioresonancia o ecoendoscopia, proceder con CPRE, seguida de colecistectomía laparoscópica (en candidatos para la cirugía) o bien durante la misma hospitalización o electiva.

Riesgo bajo:

• Si hay cálculos o barro en la vesícula biliar y el paciente es un buen candidato quirúrgico, proceda a la colecistectomía laparoscópica sin necesidad de imágenes de la vía biliar ni antes ni durante la cirugía.
• Considerar tratamiento medico como la disolución de cálculos biliares para pacientes que no son candidatos a cirugía.
• Si no hay evidencia de cálculos ni en vesicula ni en vía biliar, buscar otras causas del dolor del paciente.

Referencias:

1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117:632.
2. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004; 239:28
3. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71:1.

¿CUÁNTAS UFC PARA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA?

Para responder a la pregunta de cuantas UFC son significativas para Dx de neumonia es esta:

Aspirado traqueal (AT): 10e6 UFC/ml. Control calidad: Murray grupo 5 (menos de 10 celulas epiteliales y mas de 25 leucocitos x campo de bajo aumento)

Lavado broncoalveolar (LBA): 10e4 UFC/ml. Control calidad: Ver abajo

Cepillado bronquial: 10e3 UFC. Control calidad: Ver abajo

La concentración de organismos necesaria para que se produzca una neumonía depende de la virulencia del microorganismo y de las defensas del huésped. Sin embargo se ha establecido que en la neumonía clínicamente manifiesta se produce una concentración de bacterias de al menos 10e4 UFC/g de tejido o 10e5 UFC/ml de exudado respiratorio. El cultivo cuantitativo tiene como objetivo diferenciar las bacterias colonizadoras de la orofaringe que contaminan la muestra y que están presentes en pequeña cantidad (concentraciones inferiores a 10e4 UFC/ml), de las bacterias potencialmente patógenas, presentes en altas concentraciones (entre 10e5 y 10e6 ó más UFC/ml).

SIN FIBROBRONCOSCOPIO

AT - Aspirado traqueal

La aspiración traqueal o endotraqueal es el método más sencillo de obtener secreciones respiratorias en los pacientes intubados y con ventilación mecánica para la detección de los agentes causales de la infección del tracto respiratorio inferior. La recogida de la muestra se realiza por aspiración a través del tubo endotraqueal. En ocasiones puede ser necesario diluir con suero salino las secreciones viscosas y facilitar de este modo la recogida. El aspirado traqueal puede considerarse como un esputo a los efectos de tinción y cultivo y deberán aplicársele los mismos requerimientos para el transporte y el procesamiento. No deben cultivarse las secreciones de la traqueostomía, ya que la traqueostomía en las 24 primeras horas de su inserción se coloniza con múltiples bacterias que no corresponden a las causantes de la infección pulmonar. De los procedimientos no invasivos el AT es el de obtención más asequible de todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy buena sensibilidad (90-100%) respecto al CTP y el LBA, ya que en él crecen todos los organismos encontrados en el CTP o LBA, pero tiene una especificidad muy baja (14-47%), por lo que no es recomendable para el diagnóstico etiológico. Sin embargo, el cultivo cuantitativo del AT proporciona resultados muy similares a los obtenidos con el CTP o el LBA, con márgenes de sensibilidad y especificidad muy amplios 38-100% y 14-100%, respectivamente, dependiendo del punto de corte aplicado 10e5 UFC/ml ó 10e6 UFC/ml.

MEDIANTE FIBROBRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de muestras representativas del tracto respiratorio inferior correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afectos, sin contaminación con microbiota de la orofaringe o al menos, con la menor contaminación posible. Las muestras más empleadas son el broncoaspirado selectivo (BAS), el cepillado bronquial mediante catéter telescopado protegido (CTP) y el Lavado broncoalveolar (LBA), pero también se emplean el lavado bronquial y la biopsia transbronquial. El tipo de muestra más adecuado (cepillado bronquial, LBA, etc.) para el diagnóstico, varía según la sospecha diagnóstica, la etiología, nivel pulmonar de la lesión, etc. Así, si la patología se encuentra en los espacios aéreos distales es necesario obtener una muestra del fluido alveolar, mediante el lavado broncoalveolar o la biopsia transbronquial, mientras que el cepillado bronquial está más indicado cuando la patología se localiza en un segmento bronquial. Si se van a obtener varias muestras, el orden de recogida indicado es obtener en primer lugar el lavado bronquial y el LBA antes que el cepillado bronquial o la biopsia transbronquial, con el fin de evitar el exceso de sangre en los líquidos de lavado, que puede alterar la concentración de los componentes celulares.

LBA - Lavado broncoalveolar 

Para obtener la muestra se enclava el broncoscopio en el bronquio del segmento pulmonar radiográficamente afecto y se instilan volúmenes variables de suero fisiológico estéril en cantidades que oscilan entre 20 y 100 ml. Después de cada instilación se hace una aspiración para recuperar el máximo volumen de líquido posible, formado por una mezcla del suero fisiológico y secreción broncoalveolar. El procedimiento no está estandarizado, en el sentido de que no está establecida la cantidad de suero fisiológico a instilar ni el número de alícuotas necesario. El volumen de muestra obtenido depende del volumen instilado y puede variar entre 10 y 100 ml. Se considera que para tener una buena eficacia diagnóstica el volumen de líquido recuperado bebe ser superior al 30% del introducido e idealmente no inferior a 60 ml. Se considera que el suero instilado lava y obtiene material de alrededor de un millón de alvéolos (el 1% de la superficie pulmonar). La primera porción de líquido aspirado debe descartarse para el estudio microbiológico ya que suele contener un exceso de células escamosas y ciliadas. El último líquido aspirado es el que mejor representa el contenido alveolar. Para el diagnóstico se hacen cultivos cuantitativos mediante diluciones seriadas, siendo significativos crecimientos superiores a 10e4 UFC/ml, ya que se considera que éste número de colonias obtenidas del mililitro de secreciones alveolares diluido en los 10 a 100 mililitros de suero fisiológico recogido representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en la muestra original. Sin embargo este criterio es discutible pues no se conoce el grado de dilución del material alveolar en el suero instilado. No obstante, para el diagnóstico de la NAV se considera como punto de corte recuentos bacterianos en el LBA iguales o superiores a 10e4 UFC/ml con una sensibilidad del 42-93%, media de 73% y una especificidad del 45-100%, media del 82%. Los resultados varían según la población estudiada, el uso previo de antibióticos, el estadío inicial de la enfermedad, etc. Debe realizarse un control de calidad de la idoneidad de la muestra, que consiste en que al hacer el recuento diferencial celular mediante la tinción de Giemsa o de Gram de las extensiones hechas tras citocentrifugación no deben observarse células escamosas en proporción igual o superior al 1% de las células contadas, que deberían ser 300. Si se sobrepasa este punto de corte se considera que ha habido contaminación por microorganismos de las vías altas y debe cuestionarse el resultado del cultivo.

Cepillado bronquial - Catéter telescopado protegido (CTP )

Su única indicación es el diagnostico de la neumonía bacteriana y su fin obtener muestras del foco de infección evitando la contaminación orofaríngea. Para ello se emplea un doble catéter telescópico (catéter telescopado protegido). El catéter interno contiene un cepillo con numerosas cerdas flexibles y el externo está ocluido en su porción distal por un tapón de material reabsorbible. Al llegar con el fibroscopio hasta el bronquio que conduce al foco infeccioso se empuja el cepillo para desalojar el tapón y obtener la muestra, girándolo suavemente para conseguir que se adhieran las secreciones de los bronquíolos distales. Es un procedimiento rápido y las únicas complicaciones son las propias de la fibrobroncoscopia. Extraído el fibroscopio, se corta el cepillo en condiciones estériles y se introduce en un tubo que contiene 1 ml de suero fisiológico estéril. Combinando este sistema de obtención de la muestra con el cultivo cuantitativo de la misma se consigue aumentar la sensibilidad y especificidad. Después de su descripción alcanzó gran difusión debido a que se obtenía una elevada eficacia diagnóstica pues, a pesar de las diferencias en los diseños de los estudios, las muestras obtenidas permiten diferenciar la infección de la colonización e identificar la etiología en unos porcentajes cercanos al 90%. El umbral diagnóstico propuesto para los recuentos bacterianos se basa en el concepto de que la concentración de bacterias contaminantes en las secreciones de las vías inferiores es inferior a 10e4 UFC/ml. Como el cepillo recoge entre 0,01 y 0,001 ml de secreciones, el aislamiento de más de 10e3 UFC/ml en la muestra depositada en 1 ml de suero fisiológico representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en la muestra original. Este punto de corte de 10e3 UFC/ml, establecido por comparación con los resultados de cultivos cuantitativos de biopsias de pulmón, indica una alta probabilidad de que exista una neumonía. Para el diagnóstico microbiológico de la NAV el procedimiento tiene una sensibilidad del 33-100%, media del 66% y una especificidad del 50-100%, media del 90%. Para mejorar la eficacia se ha propuesto controlar la calidad de la muestra mediante la tinción de Gram de una extensión realizada en una citocentrífuga y considerar las muestras que tienen menos de 10 células inflamatorias por campo de 1.000 aumentos como muestras de mala calidad.

Lavado bronquial

Consiste en la instilación de suero fisiológico estéril en un bronquio principal, seguida de una aspiración inmediata para recoger la muestra. La muestra recogida no representa material bronquiolar ni alveolar y es equivalente a un aspirado endotraqueal. Su uso es escaso ya que proporciona información confusa al aislarse con frecuencia microbiota orofaríngea, sobre todo en enfermos no intubados, por lo que no se considera apropiado para el cultivo bacteriano, excepto en casos en los que se sospechen infecciones por M. tuberculosis, Legionella u hongos. En enfermos intubados no presenta ninguna ventaja sobre el aspirado traqueal.

Referencia: 

Begoña M, Meseguer M, Palomo O, Puig J. Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2007. Texto completo