HEMODIALISIS-TENER EN CUENTA

DOSIFICACIÓN Y ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DIALÍTICO:

Gotch y Sargent en 1985 expresan la dosis de diálisis como Kt/V, índice que incluye el aclaramiento renal de urea (K, en ml/min), la duración de la sesión (t, en min) y el volumen de distribución de la urea (V, en ml). Observaron que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolución clínica.

Acá diversas fórmulas para el cálculo Kt/V:

Kt/V Dialysis Dose Barth Formula:

KtVBarth = 3.1 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.66

Kt/V Dialysis Dose Basile Formula:

KtVBasile = 2.3 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 0.284

Kt/V Dialysis Dose Daugirdas Formula:

KtVDaugirdas = -ln((BUNPost / BUNPre) - (0.008 * Hours)) + ((4 - (3.5 * BUNPost / BUNPre)) * UFVol / WeightPost)

Kt/V Dialysis Dose Jindal Formula:

KtVJindal = 4 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.2

Kt/V Dialysis Dose Kerr Formula:

KtVKerr = 4.2 * ((BUNPre - BUNPost) / BUNPre) - 1.48

Kt/V Dialysis Dose Keshaviah Formula:

KtVKeshaviah = 1.162 * ln( BUNPre / BUNPost)

Kt/V Dialysis Dose Lowrie Formula:

KtVLowrie = ln( BUNPre / BUNPost)

En régimen de tres sesiones semanales, la dosis mínima recomendada Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un porcentaje de reducción de úrea (PRU) igual o superior al 70%, monitorizada cada mes.

El tiempo de diálisis, sería aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialítica prescrita y alcanzar otros factores de diálisis adecuada como el control del fósforo y la hipertensión arterial (HTA). El tiempo mínimo debería ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltración o hemodiafiltración; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo.

Mujer: Kt/V igual o superior a 1.6. Bajo peso: Kt/V mínimo de 1.5. Diabéticos: Kt/V superior a 1.4. Cardiópatas (insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica, miocardiopatía dilatada o baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo) presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. Constituyen la indicación principal para modificar la estrategia de diálisis, incrementando el tiempo de diálisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el período largo de fin de semana o con diálisis diaria.

	Mínimos generales	Mujeres	Diabéticos	Peso < 50 kg
Kt/V monocompartim.	1,3	1,6	1,5	1,5
Kt/Ve bicompartimen.	1,1	1,4	1,3	1,3
PRU (%)	70	75	73	73
Kt (L) Monitores con dialisancia iónica	45	45	45	45
EKR (ml/min)	13	13	13	13
Kt/V standard	2,0	2,0	2,0	2,0
PRU semanal (%)	210	225	219	219

Recomendaciones mínimas de dosificación en hemodiálisis

  

ANEMIA

Generalidades:

Se puede considerar que la anemia es consecuencia de un déficit de eritropoyetina cuando no se ha detectado ninguna otra de causa de anemia y cuando la función renal esté alterada con un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min en pacientes no diabéticos, o inferior a 45 ml/min, en pacientes diabéticos. Se debe considerar en todos los pacientes con insuficiencia renal crónica cuya concentración de hemoglobina sea inferior a 11 g/dl (hematocrito menor del 33%) en mujeres premenopáusicas y en pacientes prepuberales o en varones adultos y mujeres posmenopáusicas cuando la concentración de hemoglobina sea inferior a 12 g/dl (hematócrito menor del 36%). La evaluación de la anemia debe comenzar con una evaluación para valorar el impacto clínico de la anemia y eliminar posibles causas asociadas (pérdidas gastrointestinales o uterinas en mujeres premenopáusicas, hipotiroidismo, hemoglobinopatías y déficit nutricionales).

La evaluación básica del laboratorio debe consistir en las siguientes determinaciones:

1. Concentración de hemoglobina.

2. Índices hemáticos VCM y HCM (volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media).

3. Recuento absoluto de reticulocitos en un aparato estandarizado.

4. Depósitos de hierro medidos por ferritina sérica.

5. Hierro disponible para la eritropoyesis, medido por el porcentaje de células hipocrómicas o, cuando esto no esté disponible, por la saturación de transferrina, medida en más de una ocasión.

6. Proteína C reactiva.

Todas estas determinaciones deben ser realizadas antes de que se considere empezar el tratamiento con eritropoyetina.

Cuando la clínica lo aconseje, el estudio analítico deberá incluir también:

1. Concentraciones séricas de vitamina B12 y ácido fólico.

2. Recuento diferencial de leucocitos.

3. Test de hemólisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs).

4. Electroforesis en suero y orina.

5. Aluminio sérico.

6. Examen de la médula ósea en casos seleccionados.

7. Pérdidas de sangre oculta en heces.

Pautas generales de tratamiento:

El tratamiento con eritropoyetina se considerará cuando la concentración de hemoglobina descienda a menos de 11 g/dl (hematócrito menor del 33%) en análisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. En pacientes con causas estándares de insuficiencia renal crónica (excluidas nefropatías secundarias) la concentración que se pretende es superior a 11 g/dl (hematócrito mayor del 33%). Esta hemoglobina es la diana mínima recomendada.

Para alcanzar y mantener esta concentración diana de hemoglobina debe administrarse suficiente hierro para conseguir:

a) una ferritina sérica mayor de 100 mg/l, y

b) un porcentaje de células hipocrómicas menor del 10% (o el IST [índice de saturación de transferrina] mayor del 20%).

En la práctica, alcanzar estos criterios mínimos significará tender a unos niveles óptimos, que serían los siguientes:

a) ferritina sérica 200-500 mg/l, y

b) porcentaje de células hipocrómicas, menor del 2,5% (o el IST del 30-40%).

Las dosis iniciales de eritropoyetina deben ser de 50-150 U/kg/semana (habitualmente, 4.000-6.000 U/semana), dependiendo del peso total, los requerimientos totales de eritropoyetina y la necesidad de utilizar un vial completo en algunas preparaciones.

La titulación de la dosis de eritropoyetina se debe hacer de la siguiente forma:

Si el aumento de la hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un aumento de la dosis, ha sido menor de 0,7 g/dl (menos del 2%) en un período de 2 a 4 semanas, la dosis de eritropoyetina debe aumentarse un 50%.

Si el aumento de hemoglobina, después del inicio del tratamiento con eritropoyetina o de un cambio de dosis, es mayor de 2,5 g/dl (hematócrito mayor del 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana decidida, la dosis semanal se debe reducir entre un 25 y un 50%.

De forma arbitraria, se define la resistencia a la eritropoyetina como el fracaso en conseguir la concentración diana de hemoglobina o la necesidad de recibir más de 300 U/kg/semana (cerca de 20.000 U/semana) de eritropoyetina por vía subcutánea. La resistencia o la falta de respuesta al tratamiento con eritropoyetina habitualmente es relativa, y la respuesta adecuada depende de numerosas variables del paciente, así como de las dosis iniciales de eritropoyetina seleccionadas. La causa más común de una respuesta incompleta a la eritropoyetina es el déficit absoluto o funcional de hierro.

OSTEODISTROFIA RENAL

El hiperparatiroidismo (HPT) secundario empieza precozmente en la evolución de la enfermedad renal, habitualmente con filtrados inferiores a 65-70 ml/min.  

Los parámetros que se utilizan de forma sistemática para el diagnóstico de osteodistrofía renal son el calcio, fósforo, fosfatasa alcalina total, reserva alcalina, parathormona y estudios radiológicos), a los que se añade la cuantificación rutinaria de aluminio sérico. En algunos casos concretos, puede resultar de utilidad solicitar alguna determinación más específica como puede ser: fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina, piridinolinas séricas, etc.

Nunca se debe usar calcitriol si el fósforo sérico es superior a 6 mg/dl o si el producto calcio x fósforo es elevado (> 60).

Enfermedad ósea de alto y bajo remodelado en pacientes en diálisis:

Si bien el patrón de oro para separar el alto y el bajo remodelado es la histología ósea, los valores de PTH intacta, con ciertas limitaciones, son de gran utilidad para hacer esta separación en un elevado porcentaje de pacientes.

Los valores de PTH < 120 pg/ml son altamente indicativos de bajo remodelado. En estos casos la asociación de un aluminio sérico elevado (> 60 mg/l) mejora nuestra sensibilidad y especificidad diagnóstica (> 90%).

Valores de PTH > 250 pg/ml indican alto remodelado, y valores > 450 pg/ml son diagnósticos de alto remodelado (100%) con lesiones de osteítis fibrosa.

Si el paciente recibe calcitriol (especialmente en pulsoterapia), los valores de PTH (especialmente entre 225 y 450 pg/ml) son más difíciles de interpretar dado que el calcitriol puede disminuir de forma directa el remodelado óseo sin que esto tenga una traducción paralela en los valores de parathormona. En estos casos, de difícil interpretación, resulta útil la ayuda de un segundo marcador bioquímico procedente de la actividad ósea, como por ejemplo, la fosfatasa alcalina ósea, ya que valores > 20 ng/ml determinados por IRMA apoyarían la existencia de alto remodelado.

Biopsia ósea:

Al ser la biopsia ósea nuestro patrón de oro en el diagnóstico de la osteodistrofia renal, simplificando, podríamos decir que la misma estaría indicada en la práctica clínica cuando con el resto de pruebas complementarias no invasivas no llegamos a un diagnóstico y se debe tomar una actitud terapéutica. Estas indicaciones no son absolutas y varían de acuerdo a la experiencia de

cada centro. A continuación se citan las más importantes:

1) Pacientes con hipercalcemia mantenida no inducida por aportes de calcio, en los que la PTH se sitúa en valores no concluyentes (120-450 pg/ml).

2) Pacientes con sospecha de enfermedad de bajo remodelado inducida por aluminio (historia de exposición, con PTH < 120 pg/ml y aluminio sérico elevado o test DFO indicativo de sobrecarga alumínica).

3) Pacientes que van a ser paratiroidectomizados con historia y/o sospecha de exposición alumínica.

Control del fósforo sérico:

En este tipo de pacientes el tratamiento del fósforo es más difícil. Al menos el 25%

de los pacientes en diálisis mantienen cifras de fósforo sérico elevadas (superiores

a 6,5 mg/dl). En estos pacientes es necesario revisar e individualizar los pasos necesarios para el control de la hiperfosforemia que son:

a) una dieta sin exceso de fósforo y proteínas (no mayor de 0,8 g de proteínas/kg

de peso corporal)

b) asegurarse una diálisis adecuada y no inferior a 4 h (más tiempo siempre será beneficioso)

c) utilizar adecuadamente los captores de fósforo disponibles comenzando por el carbonato de calcio y/o el acetato de calcio y utilizando, sólo excepcionalmente, de forma controlada

y en lo posible limitada en el tiempo, el hidróxido de aluminio. Se cuenta con un nuevo polímero captor del fósforo que no aporta calcio ni aluminio (Sevelamer HCL, Renagel)

Utilización de metabolitos activos de la vitamina D3:

La administración oral o intravenosa de forma intermitente de metabolitos de la vitamina D (pulsoterapia), parece más eficaz que el esquema oral continuo para reducir los valores séricos

de PTH. Habitualmente, se necesita una dosis mayor por vía oral que por vía intravenosa para obtener el mismo efecto. Si se usa la vía oral, la administración nocturna es aconsejable para reducir el riesgo de hipercalcemia.

Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis proporcional al grado de hiperparatiroidismo; no es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas y luego intentar subir la dosis si no hay respuesta. Esta última estrategia aumenta el «índice de fallos terapéuticos». El esquema que se presenta a continuación puede servir de guía.

Valores de PTH	Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D
PTH 250-450 pg/ml:	0,5-2 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH 450-750 pg/ml:	1-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH > 750 pg/ml:	2-3 mcg (calcitriol) tres veces/semana.

Existe mayor acuerdo en relación al esquema a seguir en los dos primeros supuestos

(PTH 250-450 pg/ml y PTH 450-750 pg/ml, respectivamente). Sin embargo, las opiniones están más divididas en relación a la actitud inicial en pacientes del tercer supuesto (PTH muy elevadas > 750 pg/ml).

Algunos autores consideran que si la cifra de calcio sérico lo permite (no existe un calcio sérico elevado), se debería intentar un ciclo corto y controlado de tratamiento con metabolitos de la vitamina D. Por el contrario, otros autores consideran que en estos casos (PTH > 750 pg/ml) el número de fallos terapéuticos y recidivas es elevado y la cirugía (paratiroidectomía) debe ser la

primera alternativa. Por lo tanto, la actitud a tomar en pacientes del tercer grupo todavía está abierta a debate y dependerá de una valoración cuidadosa de la situación de cada paciente (las cifras de calcio y fósforo sérico son muy importantes) y de la experiencia de cada centro.