Aspirado traqueal
(AT): 10e6 UFC/ml. Control calidad: Murray grupo 5 (menos de 10 celulas
epiteliales y mas de 25 leucocitos x campo de bajo aumento)
Lavado
broncoalveolar (LBA): 10e4 UFC/ml. Control calidad: Ver abajo
Cepillado
bronquial: 10e3 UFC. Control calidad: Ver abajo
La concentración de organismos necesaria para que se produzca una
neumonía depende de la virulencia del microorganismo y de las defensas del
huésped. Sin embargo se ha establecido que en la neumonía clínicamente
manifiesta se produce una concentración de bacterias de al menos 10e4 UFC/g de
tejido o 10e5 UFC/ml de exudado respiratorio. El cultivo cuantitativo tiene
como objetivo diferenciar las bacterias colonizadoras de la orofaringe que
contaminan la muestra y que están presentes en pequeña cantidad (concentraciones
inferiores a 10e4 UFC/ml), de las bacterias potencialmente patógenas, presentes
en altas concentraciones (entre 10e5 y 10e6 ó más UFC/ml).
SIN FIBROBRONCOSCOPIO
AT - Aspirado traqueal
La aspiración traqueal o endotraqueal es el método más sencillo de
obtener secreciones respiratorias en los pacientes intubados y con ventilación
mecánica para la detección de los agentes causales de la infección del tracto
respiratorio inferior. La recogida de la muestra se realiza por aspiración a
través del tubo endotraqueal. En ocasiones puede ser necesario diluir con suero
salino las secreciones viscosas y facilitar de este modo la recogida. El
aspirado traqueal puede considerarse como un esputo a los efectos de tinción y
cultivo y deberán aplicársele los mismos requerimientos para el transporte y el
procesamiento. No deben cultivarse las secreciones de la traqueostomía, ya
que la traqueostomía en las 24 primeras horas de su inserción se coloniza con
múltiples bacterias que no corresponden a las causantes de la infección
pulmonar. De los procedimientos no invasivos el AT es el de obtención más
asequible de todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy buena sensibilidad
(90-100%) respecto al CTP y el LBA, ya que en él crecen todos los organismos
encontrados en el CTP o LBA, pero tiene una especificidad muy baja (14-47%),
por lo que no es recomendable para el diagnóstico etiológico. Sin embargo, el
cultivo cuantitativo del AT proporciona resultados muy similares a los
obtenidos con el CTP o el LBA, con márgenes de sensibilidad y especificidad muy
amplios 38-100% y 14-100%, respectivamente, dependiendo del punto de corte
aplicado 10e5 UFC/ml ó 10e6 UFC/ml.
MEDIANTE FIBROBRONCOSCOPIA
La fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de muestras
representativas del tracto respiratorio inferior correspondientes a la vía
aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afectos, sin contaminación con
microbiota de la orofaringe o al menos, con la menor contaminación posible. Las
muestras más empleadas son el broncoaspirado selectivo (BAS), el cepillado
bronquial mediante catéter telescopado protegido (CTP) y el Lavado
broncoalveolar (LBA), pero también se emplean el lavado bronquial y la biopsia
transbronquial. El tipo de muestra más adecuado (cepillado bronquial, LBA,
etc.) para el diagnóstico, varía según la sospecha diagnóstica, la etiología,
nivel pulmonar de la lesión, etc. Así, si la patología se encuentra en los
espacios aéreos distales es necesario obtener una muestra del fluido alveolar,
mediante el lavado broncoalveolar o la biopsia transbronquial, mientras que el
cepillado bronquial está más indicado cuando la patología se localiza en un
segmento bronquial. Si se van a obtener varias muestras, el orden de recogida
indicado es obtener en primer lugar el lavado bronquial y el LBA antes que el
cepillado bronquial o la biopsia transbronquial, con el fin de evitar el exceso
de sangre en los líquidos de lavado, que puede alterar la concentración de los
componentes celulares.
LBA - Lavado broncoalveolar
Para obtener la muestra se enclava el broncoscopio en el bronquio del
segmento pulmonar radiográficamente afecto y se instilan volúmenes variables de
suero fisiológico estéril en cantidades que oscilan entre 20 y 100 ml. Después
de cada instilación se hace una aspiración para recuperar el máximo volumen de
líquido posible, formado por una mezcla del suero fisiológico y secreción
broncoalveolar. El procedimiento no está estandarizado, en el sentido de que no
está establecida la cantidad de suero fisiológico a instilar ni el número de
alícuotas necesario. El volumen de muestra obtenido depende del volumen
instilado y puede variar entre 10 y 100 ml. Se considera que para tener una
buena eficacia diagnóstica el volumen de líquido recuperado bebe ser superior
al 30% del introducido e idealmente no inferior a 60 ml. Se considera que el
suero instilado lava y obtiene material de alrededor de un millón de alvéolos
(el 1% de la superficie pulmonar). La primera porción de líquido aspirado debe
descartarse para el estudio microbiológico ya que suele contener un exceso de
células escamosas y ciliadas. El último líquido aspirado es el que mejor
representa el contenido alveolar. Para el diagnóstico se hacen cultivos
cuantitativos mediante diluciones seriadas, siendo significativos crecimientos
superiores a 10e4 UFC/ml, ya que se considera que éste número de colonias
obtenidas del mililitro de secreciones alveolares diluido en los 10 a 100
mililitros de suero fisiológico recogido representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en
la muestra original. Sin embargo este criterio es discutible pues no se conoce
el grado de dilución del material alveolar en el suero instilado. No obstante,
para el diagnóstico de la NAV se considera como punto de corte recuentos
bacterianos en el LBA iguales o superiores a 10e4 UFC/ml con una sensibilidad
del 42-93%, media de 73% y una especificidad del 45-100%, media del 82%. Los
resultados varían según la población estudiada, el uso previo de antibióticos,
el estadío inicial de la enfermedad, etc. Debe realizarse un control de
calidad de la idoneidad de la muestra, que consiste en que al hacer el recuento
diferencial celular mediante la tinción de Giemsa o de Gram de las extensiones
hechas tras citocentrifugación no deben observarse células escamosas en
proporción igual o superior al 1% de las células contadas, que deberían ser
300. Si se sobrepasa este punto de corte se considera que ha habido
contaminación por microorganismos de las vías altas y debe cuestionarse el
resultado del cultivo.
Cepillado bronquial - Catéter telescopado protegido (CTP )
Su única indicación es el diagnostico de la neumonía bacteriana y su fin
obtener muestras del foco de infección evitando la contaminación orofaríngea.
Para ello se emplea un doble catéter telescópico (catéter telescopado
protegido). El catéter interno contiene un cepillo con numerosas cerdas
flexibles y el externo está ocluido en su porción distal por un tapón de
material reabsorbible. Al llegar con el fibroscopio hasta el bronquio que
conduce al foco infeccioso se empuja el cepillo para desalojar el tapón y
obtener la muestra, girándolo suavemente para conseguir que se adhieran las
secreciones de los bronquíolos distales. Es un procedimiento rápido y las
únicas complicaciones son las propias de la fibrobroncoscopia. Extraído el
fibroscopio, se corta el cepillo en condiciones estériles y se introduce en un
tubo que contiene 1 ml de suero fisiológico estéril. Combinando este sistema de
obtención de la muestra con el cultivo cuantitativo de la misma se consigue
aumentar la sensibilidad y especificidad. Después de su descripción alcanzó
gran difusión debido a que se obtenía una elevada eficacia diagnóstica pues, a
pesar de las diferencias en los diseños de los estudios, las muestras obtenidas
permiten diferenciar la infección de la colonización e identificar la etiología
en unos porcentajes cercanos al 90%. El umbral diagnóstico propuesto para los
recuentos bacterianos se basa en el concepto de que la concentración de
bacterias contaminantes en las secreciones de las vías inferiores es inferior a
10e4 UFC/ml. Como el cepillo recoge entre 0,01 y 0,001 ml de secreciones, el
aislamiento de más de 10e3 UFC/ml en la muestra depositada en 1 ml de suero
fisiológico representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en la muestra original. Este
punto de corte de 10e3 UFC/ml, establecido por comparación con los resultados
de cultivos cuantitativos de biopsias de pulmón, indica una alta probabilidad
de que exista una neumonía. Para el diagnóstico microbiológico de la NAV el
procedimiento tiene una sensibilidad del 33-100%, media del 66% y una
especificidad del 50-100%, media del 90%. Para mejorar la eficacia se ha
propuesto controlar la calidad de la muestra mediante la tinción de Gram de una
extensión realizada en una citocentrífuga y considerar las muestras que tienen
menos de 10 células inflamatorias por campo de 1.000 aumentos como muestras de
mala calidad.
Lavado bronquial
Consiste en la instilación de suero fisiológico estéril en un bronquio
principal, seguida de una aspiración inmediata para recoger la muestra. La
muestra recogida no representa material bronquiolar ni alveolar y es
equivalente a un aspirado endotraqueal. Su uso es escaso ya que proporciona
información confusa al aislarse con frecuencia microbiota orofaríngea, sobre
todo en enfermos no intubados, por lo que no se considera apropiado para el
cultivo bacteriano, excepto en casos en los que se sospechen infecciones por M.
tuberculosis, Legionella u hongos. En enfermos intubados no presenta ninguna
ventaja sobre el aspirado traqueal.
Referencia:
Begoña M, Meseguer M, Palomo O, Puig J. Diagnóstico microbiológico de
las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. Procedimientos en
Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. 2007. Texto
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