COLEDOCOLITIASIS

Aunque esta patología es manejada principalmente por cirugía general en ocasiones el internista es quien hace el diagnóstico inicial o muchas veces nuestro familiares o cercanos cursan con esta patología y por ello destaco su importancia.

 

Coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto biliar común. De acuerdo con el NHANES III se estima que más de 20 millones de estadounidenses tienen enfermedad de la vesícula biliar (se define como la presencia de cálculos biliares en la ecografía transabdominal o antecedentes de colecistectomía) (1). No se conoce la incidencia y prevalencia exacta de la coledocolitiasis, pero se ha estimado que del 5 al 20 % de los pacientes tienen coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía y su incidencia aumenta con la edad (2). En occidente, la mayoría de los casos de coledocolitiasis son secundarios al paso de  cálculos biliares de la vesícula hacia el conducto biliar común. La coledocolitiasis primaria (formación de cálculos en el conducto biliar común) es menos frecuente y por lo general ocurre en situaciones de estasis biliar (fibrosis quística), resultando en una mayor propensión a la formación de cálculos intraductales. Los pacientes ancianos con grandes conductos biliares y diverticulos  periampulares tienen un riesgo elevado para la formación de cálculos primarios del conducto biliar. Los pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que afectan el sistema biliar también están en riesgo (fenómeno visto frecuentemente en poblaciones del este de Asia).

Aproximación diagnóstica:
Siguiendo la guía de 2010 de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) se propone una estratificación de los pacientes en base a el riesgos de tener coledocolitiasis (3). Los pacientes fueron estratificados usando factores predictores clasificados como muy fuertes, fuertes y moderados.

Muy fuertes:

• Cálculos en conducto biliar por ecografía transabdominal
• Colangitis ascendente
• Bilirrubina mayor a 4mg/dl

Fuertes:

• Vía biliar dilatada (mayor a 6mm por eco transabdominal)
• Bilirrubina 1.8 a 4mg/dl

Moderados:

• Anormalidades en perfil hepático diferentes a la bilirrubina
• Edad mayor a 55 años
• Clínica de pancreatitis biliar

Y de acuerdo a ello se establece el riesgo de tener coledocolitiasis:

Riesgo alto: 1 o 2 predictores muy fuertes.
Riesgo moderado: Cualquier factor fuerte o moderado
Riesgo bajo: Sin predictores

Conducta de acuerdo al riesgo:

Riesgo alto:

• Proceda con CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica)

Riesgo moderado: Hay varias circunstancias

• Si el paciente es candidato quirúrgico, proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria
• Si el paciente rechaza la cirugía, o no es un candidato quirúrgico, o es post-colecistectomía se recomienda una imagen con colangioresonancia (S:93% E:94%) o ecoendoscopia biliopancreatica (S:94% E:95%).
• Si la colangioresonancia es negativa pero persiste la sospecha de cálculos en el conducto biliar, proceder con ecoendoscopia. (la razón es que los cálculos menores de 6mm la sensibilidad baja con la colangioresonancia)
• Si no hay coledocolitiasis ni con colangioresonancia ni con ecoendoscopia, proceder a la colecistectomía laparoscópica en pacientes que son candidatos para cirugía
• Las terapias alternativas, como la disolución de cálculos biliares puede considerarse para pacientes que no son candidatos a cirugía.
• Si se observa coledocolitiasis por colangioresonancia o ecoendoscopia, proceder con CPRE, seguida de colecistectomía laparoscópica (en candidatos para la cirugía) o bien durante la misma hospitalización o electiva.

Riesgo bajo:

• Si hay cálculos o barro en la vesícula biliar y el paciente es un buen candidato quirúrgico, proceda a la colecistectomía laparoscópica sin necesidad de imágenes de la vía biliar ni antes ni durante la cirugía.
• Considerar tratamiento medico como la disolución de cálculos biliares para pacientes que no son candidatos a cirugía.
• Si no hay evidencia de cálculos ni en vesicula ni en vía biliar, buscar otras causas del dolor del paciente.

Referencias:

1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117:632.
2. Collins C, Maguire D, Ireland A, et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004; 239:28
3. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71:1.

¿CUÁNTAS UFC PARA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA?

Para responder a la pregunta de cuantas UFC son significativas para Dx de neumonia es esta:

Aspirado traqueal (AT): 10e6 UFC/ml. Control calidad: Murray grupo 5 (menos de 10 celulas epiteliales y mas de 25 leucocitos x campo de bajo aumento)

Lavado broncoalveolar (LBA): 10e4 UFC/ml. Control calidad: Ver abajo

Cepillado bronquial: 10e3 UFC. Control calidad: Ver abajo

La concentración de organismos necesaria para que se produzca una neumonía depende de la virulencia del microorganismo y de las defensas del huésped. Sin embargo se ha establecido que en la neumonía clínicamente manifiesta se produce una concentración de bacterias de al menos 10e4 UFC/g de tejido o 10e5 UFC/ml de exudado respiratorio. El cultivo cuantitativo tiene como objetivo diferenciar las bacterias colonizadoras de la orofaringe que contaminan la muestra y que están presentes en pequeña cantidad (concentraciones inferiores a 10e4 UFC/ml), de las bacterias potencialmente patógenas, presentes en altas concentraciones (entre 10e5 y 10e6 ó más UFC/ml).

SIN FIBROBRONCOSCOPIO

AT - Aspirado traqueal

La aspiración traqueal o endotraqueal es el método más sencillo de obtener secreciones respiratorias en los pacientes intubados y con ventilación mecánica para la detección de los agentes causales de la infección del tracto respiratorio inferior. La recogida de la muestra se realiza por aspiración a través del tubo endotraqueal. En ocasiones puede ser necesario diluir con suero salino las secreciones viscosas y facilitar de este modo la recogida. El aspirado traqueal puede considerarse como un esputo a los efectos de tinción y cultivo y deberán aplicársele los mismos requerimientos para el transporte y el procesamiento. No deben cultivarse las secreciones de la traqueostomía, ya que la traqueostomía en las 24 primeras horas de su inserción se coloniza con múltiples bacterias que no corresponden a las causantes de la infección pulmonar. De los procedimientos no invasivos el AT es el de obtención más asequible de todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy buena sensibilidad (90-100%) respecto al CTP y el LBA, ya que en él crecen todos los organismos encontrados en el CTP o LBA, pero tiene una especificidad muy baja (14-47%), por lo que no es recomendable para el diagnóstico etiológico. Sin embargo, el cultivo cuantitativo del AT proporciona resultados muy similares a los obtenidos con el CTP o el LBA, con márgenes de sensibilidad y especificidad muy amplios 38-100% y 14-100%, respectivamente, dependiendo del punto de corte aplicado 10e5 UFC/ml ó 10e6 UFC/ml.

MEDIANTE FIBROBRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de muestras representativas del tracto respiratorio inferior correspondientes a la vía aérea o al segmento pulmonar radiológicamente afectos, sin contaminación con microbiota de la orofaringe o al menos, con la menor contaminación posible. Las muestras más empleadas son el broncoaspirado selectivo (BAS), el cepillado bronquial mediante catéter telescopado protegido (CTP) y el Lavado broncoalveolar (LBA), pero también se emplean el lavado bronquial y la biopsia transbronquial. El tipo de muestra más adecuado (cepillado bronquial, LBA, etc.) para el diagnóstico, varía según la sospecha diagnóstica, la etiología, nivel pulmonar de la lesión, etc. Así, si la patología se encuentra en los espacios aéreos distales es necesario obtener una muestra del fluido alveolar, mediante el lavado broncoalveolar o la biopsia transbronquial, mientras que el cepillado bronquial está más indicado cuando la patología se localiza en un segmento bronquial. Si se van a obtener varias muestras, el orden de recogida indicado es obtener en primer lugar el lavado bronquial y el LBA antes que el cepillado bronquial o la biopsia transbronquial, con el fin de evitar el exceso de sangre en los líquidos de lavado, que puede alterar la concentración de los componentes celulares.

LBA - Lavado broncoalveolar 

Para obtener la muestra se enclava el broncoscopio en el bronquio del segmento pulmonar radiográficamente afecto y se instilan volúmenes variables de suero fisiológico estéril en cantidades que oscilan entre 20 y 100 ml. Después de cada instilación se hace una aspiración para recuperar el máximo volumen de líquido posible, formado por una mezcla del suero fisiológico y secreción broncoalveolar. El procedimiento no está estandarizado, en el sentido de que no está establecida la cantidad de suero fisiológico a instilar ni el número de alícuotas necesario. El volumen de muestra obtenido depende del volumen instilado y puede variar entre 10 y 100 ml. Se considera que para tener una buena eficacia diagnóstica el volumen de líquido recuperado bebe ser superior al 30% del introducido e idealmente no inferior a 60 ml. Se considera que el suero instilado lava y obtiene material de alrededor de un millón de alvéolos (el 1% de la superficie pulmonar). La primera porción de líquido aspirado debe descartarse para el estudio microbiológico ya que suele contener un exceso de células escamosas y ciliadas. El último líquido aspirado es el que mejor representa el contenido alveolar. Para el diagnóstico se hacen cultivos cuantitativos mediante diluciones seriadas, siendo significativos crecimientos superiores a 10e4 UFC/ml, ya que se considera que éste número de colonias obtenidas del mililitro de secreciones alveolares diluido en los 10 a 100 mililitros de suero fisiológico recogido representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en la muestra original. Sin embargo este criterio es discutible pues no se conoce el grado de dilución del material alveolar en el suero instilado. No obstante, para el diagnóstico de la NAV se considera como punto de corte recuentos bacterianos en el LBA iguales o superiores a 10e4 UFC/ml con una sensibilidad del 42-93%, media de 73% y una especificidad del 45-100%, media del 82%. Los resultados varían según la población estudiada, el uso previo de antibióticos, el estadío inicial de la enfermedad, etc. Debe realizarse un control de calidad de la idoneidad de la muestra, que consiste en que al hacer el recuento diferencial celular mediante la tinción de Giemsa o de Gram de las extensiones hechas tras citocentrifugación no deben observarse células escamosas en proporción igual o superior al 1% de las células contadas, que deberían ser 300. Si se sobrepasa este punto de corte se considera que ha habido contaminación por microorganismos de las vías altas y debe cuestionarse el resultado del cultivo.

Cepillado bronquial - Catéter telescopado protegido (CTP )

Su única indicación es el diagnostico de la neumonía bacteriana y su fin obtener muestras del foco de infección evitando la contaminación orofaríngea. Para ello se emplea un doble catéter telescópico (catéter telescopado protegido). El catéter interno contiene un cepillo con numerosas cerdas flexibles y el externo está ocluido en su porción distal por un tapón de material reabsorbible. Al llegar con el fibroscopio hasta el bronquio que conduce al foco infeccioso se empuja el cepillo para desalojar el tapón y obtener la muestra, girándolo suavemente para conseguir que se adhieran las secreciones de los bronquíolos distales. Es un procedimiento rápido y las únicas complicaciones son las propias de la fibrobroncoscopia. Extraído el fibroscopio, se corta el cepillo en condiciones estériles y se introduce en un tubo que contiene 1 ml de suero fisiológico estéril. Combinando este sistema de obtención de la muestra con el cultivo cuantitativo de la misma se consigue aumentar la sensibilidad y especificidad. Después de su descripción alcanzó gran difusión debido a que se obtenía una elevada eficacia diagnóstica pues, a pesar de las diferencias en los diseños de los estudios, las muestras obtenidas permiten diferenciar la infección de la colonización e identificar la etiología en unos porcentajes cercanos al 90%. El umbral diagnóstico propuesto para los recuentos bacterianos se basa en el concepto de que la concentración de bacterias contaminantes en las secreciones de las vías inferiores es inferior a 10e4 UFC/ml. Como el cepillo recoge entre 0,01 y 0,001 ml de secreciones, el aislamiento de más de 10e3 UFC/ml en la muestra depositada en 1 ml de suero fisiológico representa entre 10e5 y 10e6 UFC/ml en la muestra original. Este punto de corte de 10e3 UFC/ml, establecido por comparación con los resultados de cultivos cuantitativos de biopsias de pulmón, indica una alta probabilidad de que exista una neumonía. Para el diagnóstico microbiológico de la NAV el procedimiento tiene una sensibilidad del 33-100%, media del 66% y una especificidad del 50-100%, media del 90%. Para mejorar la eficacia se ha propuesto controlar la calidad de la muestra mediante la tinción de Gram de una extensión realizada en una citocentrífuga y considerar las muestras que tienen menos de 10 células inflamatorias por campo de 1.000 aumentos como muestras de mala calidad.

Lavado bronquial

Consiste en la instilación de suero fisiológico estéril en un bronquio principal, seguida de una aspiración inmediata para recoger la muestra. La muestra recogida no representa material bronquiolar ni alveolar y es equivalente a un aspirado endotraqueal. Su uso es escaso ya que proporciona información confusa al aislarse con frecuencia microbiota orofaríngea, sobre todo en enfermos no intubados, por lo que no se considera apropiado para el cultivo bacteriano, excepto en casos en los que se sospechen infecciones por M. tuberculosis, Legionella u hongos. En enfermos intubados no presenta ninguna ventaja sobre el aspirado traqueal.

Referencia: 

Begoña M, Meseguer M, Palomo O, Puig J. Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2007. Texto completo