International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening

Introducción

Las miopatias inflamatorias (MI) de inicio en la edad adulta se asocian con un mayor riesgo de cáncer, particularmente dentro de los 3 años anteriores y los 3 años posteriores al inicio de la miopatía. La evidencia sugiere que hasta una de cada cuatro personas con MI son diagnosticadas con cáncer dentro de los 3 años posteriores al inicio de la MI. Se han informado varios cánceres, incluidos cánceres de pulmón, ovario, colorrectal, linfoma, mama y nasofaringe entre las formas más comunes. Los cánceres asociados con MI se diagnostican en una etapa avanzada: un estudio de cohorte identificó que el 83% de los cánceres asociados a MI estaban en estadio III o IV en el momento del diagnóstico y estaban asociados con una tasa de remisión del cáncer de solo el 17%.

A cada recomendación se le asignó un nivel de fuerza de recomendación: fuerte (1) o condicional (2); se hicieron recomendaciones "fuertes" cuando se consideró que los beneficios superaban claramente los riesgos, mientras que se hicieron recomendaciones "condicionales" cuando los beneficios estaban más equilibrados con los riesgos.

Recomendaciones

Recomendación 1. No se requiere de forma rutinaria la detección del cáncer asociado con MI en pacientes con MI de inicio juvenil.

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

La evidencia actual indica que el riesgo de cáncer no aumenta en pacientes con MI de inicio juvenil en comparación con la población general.

Recomendación 2. No se requiere de forma rutinaria la detección del cáncer asociado a MI en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión verificada

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

La evidencia existente indica que la miositis por cuerpos de inclusión (IBM) no está asociada con un mayor riesgo de cáncer. 

Recomendación 3. Todos los pacientes con MI, independientemente del riesgo de cáncer, deben seguir participando en programas de detección del cáncer para su edad y sexo específicos del país o región.

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Es imperativo que todos los pacientes con MI, incluidos aquellos con MI de inicio juvenil e IBM, sigan participando en programas de detección de cáncer a nivel poblacional, como la mamografía para el cáncer de mama, el examen pélvico y/o la detección de cáncer cervical (prueba de Papanicolaou) para el cáncer cervical y la tomografía computarizada de tórax con baja dosis de radiación para el cáncer de pulmón, según estén disponibles en su país o región según su edad y sexo.

Recomendación 4. Todos los pacientes adultos con inicio de MI deben someterse a pruebas de autoanticuerpos específicos de miositis y autoanticuerpos asociados a miositis para ayudar a la estratificación del riesgo de cáncer.

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Los autoanticuerpos específicos de la miositis (MSA) pueden ayudar a la estratificación del riesgo de cáncer asociado a la MI, al diagnóstico, la predicción de manifestaciones clínicas y a la toma de decisiones terapéuticas.

Recomendación 5. El riesgo subyacente de cáncer de los pacientes con MI de inicio en la edad adulta debe estratificarse según el subtipo de MI, los resultados de los autoanticuerpos y las características clínicas. Ver entrada MIOPATIAS INFLAMATORIAS

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Factores de ALTO RIESGO

• Dermatomiositis
• Positividad del anticuerpo anti-TIF1γ
• Positividad del anticuerpo anti-NXP2
• Edad >40 años en el momento de aparición de la MI
• Características de la actividad alta y persistente de la enfermedad a pesar del tratamiento inmunosupresor (incluida la recaída de la enfermedad previamente controlada)
• Disfagia (moderada a severa)
• Necrosis o ulceración cutánea

Factores de RIESGO INTERMEDIO

• Dermatomiositis amiopática clínica (CADM)
• Polimiositis
• Miopatía necrotizante inmunomediada (IMNM)
• Positividad del anticuerpo anti-SAE1
• Positividad de anticuerpos anti-HMGCR
• Positividad de anticuerpos anti-Mi2
• Positividad del anticuerpo anti-MDA5
• Sexo masculino

Factores de BAJO RIESGO

• Síndrome antisintetasa 
• Superposición de MI: miositis asociada a enfermedad del tejido conectivo
• Positividad de anticuerpos anti-SRP
• Positividad de anticuerpos anti-Jo1
• Positividad de anticuerpos antisintetasa
• Positividad de anticuerpos asociados a miositis (anti-PM-Scl, anti-Ku, anti-RNP, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La)
• Fenómeno de Raynaud
• Artropatía inflamatoria
• Enfermedad pulmonar intersticial

Recomendación 6. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta que tienen dos o más factores de "ALTO RIESGO" (subtipo, autoanticuerpo o característica clínica) deben considerarse de "ALTO RIESGO DE CANCER RELACIONADO CON MI".

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Recomendación 7. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta que tienen dos o más factores de "RIESGO INTERMEDIO" (subtipo, autoanticuerpo o característica clínica) o solo un factor de "RIESGO ALTO" (subtipo, autoanticuerpo o característica clínica) deben considerarse de "RIESGO MODERADO DE CANCER RELACIONADO CON MI".

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Recomendación 8. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta que no cumplen las definiciones de riesgo "ALTO o MODERADO DE CANCER RELACIONADO CON MI" descritas en las recomendaciones 6 y 7 deben considerarse que tienen un "RIESGO ESTANDAR DE CANCER RELACIONADO CON MI".

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: B.

Ejemplos de estratificación del riesgo de cáncer asociado a MI

Ejemplo 1:

Mujer de 70 años con dermatomiositis positiva para anti-NXP2, desarrolló síntomas 6 meses, se clasificaría como de "alto" riesgo, debido al cumplimiento de tres factores individuales de "alto riesgo": dermatomiositis, positividad de anticuerpos anti-NXP2 y edad >40 años en el momento del inicio de la IIM.

Ejemplo 2:

Mujer de 52 años con miopatía necrosante inmunomediada y positiva para anti-HMGCR, que había desarrollado síntomas 3 meses antes, se clasificaría como de riesgo "moderado", debido al cumplimiento de dos factores de riesgo intermedios individuales: miopatía necrosante inmunomediada y positividad para anticuerpos anti-HMGCR.

Ejemplo 3:

Hombre de 26 años con síndrome antisintetasa anti-Jo1-positivo, que había desarrollado síntomas 2 meses antes, sería clasificado como de riesgo "estándar", debido al incumplimiento de los criterios de "riesgo moderado" o "riesgo alto".

Recomendación 9, TAMIZAJE BASICO.  Además de los programas de cribado del cáncer específicos de cada país o región, según la edad y el sexo, para la población general; el cribado básico del cáncer debe incluir las siguientes pruebas: 

• Historia clínica completa
• Examen físico completo
• Hemograma completo
• Pruebas de función hepática
• Velocidad de sedimentación globular
• Proteína C reactiva
• Electroforesis de proteínas séricas y medición de cadenas ligeras libres
• Análisis de orina

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: C.

Recomendación 10, TAMIZAJE MEJORADO. El cribado mejorado del cáncer debe incluir las siguientes investigaciones:

• Tomografía computarizada de cuello, tórax, abdomen y pelvis
• Citologia cervicovaginal
• Mamografía
• Antígeno prostático específico
• CA-125
• Ecografía pélvica o transvaginal para el cáncer de ovario
• Sangre oculta en heces.

Muchos de estos examenes pueden ser ya parte de tamizaciones de cada país o región

Fuerte recomendación. Nivel de evidencia: C.

Recomendación 11. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta con un «riesgo estándar de cáncer» deben someterse a un cribado oncológico básico al momento del diagnóstico de la MI. Este cribado se suma a los programas de cribado específicos para cada país o región, según la edad y el sexo, para la población general.

Fuerte recomendación. Consenso de expertos.

Recomendación 12. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta con un «riesgo moderado de cáncer relacionado con la MID» deben someterse a una «prueba de detección básica del cáncer» y a una «prueba de detección mejorada del cáncer» en el momento del diagnóstico de MID.

Fuerte recomendación. Consenso de expertos.

Recomendación 13. Los pacientes con MI de inicio en la edad adulta con «alto riesgo de cáncer relacionado con la MII» deben someterse a «pruebas de detección de cáncer mejoradas» y «pruebas de detección de cáncer básicas» en el momento del diagnóstico y a «pruebas de detección de cáncer básicas» anualmente durante 3 años.

Fuerte recomendación. Consenso de expertos.

Pruebas basicas y avanzadas

El Grupo de Expertos consideró apropiado formar dos grupos de métodos de detección —básico y mejorado— más allá del tamizaje general de la población basado en la edad y el sexo. El grupo de detección "básico" tiene por objeto facilitar la capacidad de los médicos para identificar características clínicas potencialmente compatibles con el cáncer asociado a la MI, como la anemia ferropénica que indica cáncer de colon, la gammapatía monoclonal que indica mieloma múltiple y el cáncer de pulmón visible en la radiografía de tórax. El panel de detección "mejorado" se formuló para facilitar la identificación de los cánceres más comunes asociados a la MI, como el cáncer de mama, pulmón y ovario. Es posible que los pacientes se hayan sometido a una serie de pruebas como parte de programas de detección específicos para su país o región, según su edad y sexo, como la mamografía o la medición del nivel de PSA; los médicos deben sopesar los beneficios de repetir dichas investigaciones frente a los riesgos en cada paciente individual en el contexto del riesgo de cáncer. Los médicos también deben considerar el posible aumento del riesgo de cáncer debido a las investigaciones que implican exposición a la radiación, como las investigaciones basadas en TC.

Recomendación 14. Los médicos deberían considerar la posibilidad de realizar una exploración PET-CT con 18 F-FDG en pacientes con MI con "alto riesgo de cáncer", en los que no se haya detectado un cáncer subyacente mediante investigaciones en el momento del diagnóstico de la MI.

Recomendación condicional. Nivel de evidencia: C.

Recomendación 15. Los médicos deben considerar la posibilidad de realizar PET-CT con 18 F-FDG  como única prueba de detección para pacientes con dermatomiositis con anticuerpos anti-TIF1γ positivos que comiencen a los >40 años y presenten ≥1 característica clínica de "alto riesgo".

Recomendación condicional. Nivel de evidencia: C.

Recomendación 16. Los médicos deben considerar la posibilidad de realizar una endoscopia gastrointestinal superior e inferior en pacientes con MI con "alto riesgo de cáncer", en los que no se ha detectado un cáncer subyacente mediante investigaciones realizadas en el momento del diagnóstico de MI.

Recomendación condicional. Nivel de evidencia: D.

Recomendación 17. Los médicos deben considerar la realización de una nasoendoscopia en el momento del diagnóstico en pacientes con MI en regiones geográficas donde el riesgo de carcinoma nasofaríngeo es mayor.

Recomendación condicional. Nivel de evidencia: D.

Recomendación 18. Los médicos deben considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección de cáncer en todos los pacientes con MI que presenten los siguientes síntomas o características clínicas de "banderas rojas", independientemente de la categoría de riesgo: pérdida de peso involuntaria, antecedentes familiares de cáncer, tabaquismo, fiebre inexplicable o sudores nocturnos.

Recomendación condicional. Nivel de evidencia: D.

Referencia:

Oldroyd, A.G.S., Callen, J.P., Chinoy, H. et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative. Nat Rev Rheumatol 19, 805–817 (2023). https://doi.org/10.1038/s41584-023-01045-w